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samedi, août 22 2009

La dépression

800px-Ferdinand_Hodler_Die_Lebensm_C3_BCden.jpg La dépression concerne, selon les études, 5 à 20% de la population générale. Elle peut survenir sur n'importe quel type de personnalité. Elle n'est pas nécessairement en lien avec des antécédents pathologiques

1. historiques

La personnalité dépressive correspond à une tradition de la médecine de l'Antiquité. Dans le "Corpus Hippocraticum" est décrit le Melancholicos, le typus à la bile noire. Molière mit en scène le dépressif dans sa pièce Le Misanthrope.

Plus près de notre époque, E. Kretschmer décrit un ensemble de sujets tristes, calmes, sensibles et facilement accablés. Mais c'est à Tellenbach, en 1979, psychiatre allemand, qui, dans sa description du "typus melancholicus" posa les caractéristiques fondamentales de l'état dépressif.

2. Critères du DSM IV TR

La dépression est classée sous le nom de "trouble dépressif majeur" parmi les troubles de l'humeur. L'épisode dépressif majeur se caractérise par:

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (se sent triste ou vide) ou observée par les autres (pleure). Eventuellement, irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.

(2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(3) Perte au gain du poids significatif en l'absence de régime (modification du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. Chez les enfants, prendre en copte l'absence de l'augmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie tous les jours.

(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.

(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade).

(8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentatives de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères de l'épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (ex une substance donnant lie à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (ex hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est à dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

3. Psychopathologie

On distingue la dépression endogène de la dépression exogène. Dans la dépression endogène, on ne retrouve pas de facteurs déclenchants dans l'histoire du sujet à la différence de la dépression exogène. La dépression endogène est plus chronique que la dépression exogène et survient de manière progressive.

Les troubles dépressifs se caractérisent par deux symptômes fondamentaux.

3.1. L'humeur dépressive

467px-Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg L'humeur dépressive est caractérisée par la présence d'un vécu pessimiste, une dévalorisation, une autodépréciation, une indignité, une culpabilité, une douleur morale, une indifférence affective, un désintérêt pour toute activité, un désir de mort et une tristesse.

Le sujet ne ressent plus rien; il a des difficultés à ressentir du plaisir dans des activités auparavant agréables.

Il présente également une incapacité à aimer avec une perte de l'intérêt sexuel. Il est conscient de ses difficultés et a tendance à se plaindre, à s'apitoyer; il se sent incapable, de dévalorise entrainant une forte baisse de l'estime de soi.

Le désir de mort est très souvent présent pouvant entrainer des tentatives de suicide.

3.2. L'inhibition

L'inhibition désigne un ralentissement psychomoteur et psychique, des difficultés à penser, à se concentrer, une fatigue dépressive, une inertie, une baisse de l'énergie, une perte de l'élan vital. On observe une immobilité du tronc et de la face, une voix monotone, basse; le patient ne parle pas beaucoup. On relève également des troubles de la mémoire, la pensée étant inhibée.

3.3. Symptômes associés

3.3.1. L'anxiété

Sentiment pénible d'attente d'un danger imminent; le sujet est constamment inquiet. Quand la composante anxieuse est importante, on parlera de syndrome anxiodépressif.

3.3.2. Troubles psychosomatiques

Certains auteurs parlent de dépression masquée quand les sujets évoquent une souffrance physique en l'absence de souffrance morale (ex troubles digestifs entrainant une perte de poids, des troubles du sommeil).

D'autres troubles psychopathologiques (obsession, phobie...) peuvent reposer avant tout sur une organisation dépressive et disparaissent avec elle lorsqu'on la traite. On constate enfin que, pour lutter contre un fond dépressif, certains sujets sont amenés à développer une série de conduites antidépressives (hyperactivité, réaction de type colère, jalousie, conduite alcoolique) capables, avec plus ou moins de succès, de compenser le fond dépressif.

4. Contact interpersonnel

Les contacts interpersonnels sont marqués par la passivité. Le sujet dépressif se sent sans défense, vulnérable. Il a tendance à se plaindre, à évoquer sa misère, sa faiblesse, son infériorité et ses défauts. Il craint d'entreprendre quelque action ou projet de peur de rencontrer l'echec.

5. Gestion des affects

La tristesse est l'affect central de la personnalité dépressive. le sujet dépressif peut être volontier amère ou désagréable, multipliant les conflits et les revendications. L'humeur dépressive peut également aller vers del'indifférence.

6. Style cognitif

La pensée du sujet dépressif est négative et rigide. Il va attribuer aux autres, et en particulier aux thérapeutes, des pouvoirs considérables, de guerison magique.

Les croyances s'articulent autour du renoncement "Je ne serai plus comme avant", de malheur et de la médiocrité "Je ne vaux rien", "Le pire est toujours sur", "Les autres réussissent mieux que moi", "Le monde est mauvais". On note également une générlaisation négative de l'avenir "Rien ne changera jamais, c'est comme ça".

7. Traitement

Les antidépresseurs vont permettre de moduler l'humeur dépressive. Une psychothérapie reste toutefois nécessaire pour comprendre l'origine de la dépression et prévenir les rechutes dépressives.

Aujourd'hui, on est mieux informé, dans l'opinion sur les symptomes des états dépressifs et le diagnostic en serait de fait plus répandu qu'avant la Première Guerre mondiale. On tend à codifier un maximum la symptomathologie dépressive à l'aide d'échelles d'évaluation (Hamilton, Mongomery-Asberg), utilisables à la fois par les psychiatres, les médecins généralistes et le spsychologues.

8. Hypothèses de compréhension

8.1. Hypothèse cognitive

Beck mais l'accent sur les défauts des cognitions présents chez les personnes déprimées qui peuvent être comprises comme des distorsions dans le traitement de l'information. Le sujet va minimiser le positif et amplifier le négatif; il va donc avoir une vue négatif de tout ce qui l'entoure, de lui même et du futur.

Dans la thérapie cognitive et comportementale, le sujet va apprendre à s'observer et reconnaitre les cognitions négatives dysfonctionnelles. Il va également apprendre à maximaliser le positif.

Parmi les schémas proposés par Young, on retrouve souvent chez la personnalité dépressive le schéma de carence affective (mes besoins d'affection ne seront jamais comblés), le schéma d'imperfection, de honte (je ne vaux rien) et le schéma d'echec (ma vie est un echec).

8.2. Hypothèse culturelle

Jusqu'en 1960, on pensait que la dépression n'existait que dans les pays industrialisés s'exprimait assez peu dans les sociétés dites plus traditionnelles. Aujourd'hui, on sait que la dépression est présente dans toutes les sociétés mais qu'elle s'exprime différemment. Par exemple, en Afrique, la personne déprimée montrera plus d'agitation; on observera également moins de tentative de suicide.

Dans toutes les dépressions, le noyau commun dépressif est centré autour de l'inhibition. Ce sont les thèmes dépressifs qui vont varier d'une culture à l'autre.

8.3. Hypothèse autour de la théorie de l'attachement

La dépression serait la conséquence d'une séparation, de la perte d'un lien affectif. Cette théorie prédit que le fait de perdre un parent durant l'enfance peut être un élément de vulnérabilité à la dépression à l'âge adulte.

8.4. Hypothèse psychanalytique

Le point de vue psychanalytique met l'accent sur la notion de perte d'objet liée à la dépression. Une blessure narcissique peut également être à l'origine d'une dépression (échec, humiliation, perte d'emploi...).

La dépression serait en lien avec la présence de carences affectives précoces, en particulier manifestée par une perte de l'estime de soi; le sujet n'aurait pas été aimé à sa juste valeur.

8.5. Présence d'éléments de vie stressants

Des études comparant le parcours de vie de patients déprimés et de personnes non déprimées montrent que les personnes déprimées présentent trois fois plus d'évènements non favorables dans les six mois à un an qui précède la dépression que les non déprimés (perte, séparation, conflits familiaux, maladie d'un proche...).

8.6. Hypothèse biologique

Depuis le mileu de sannées 1970, la présence d'anomalies biologiques accompagnant des états dépressifs parait tout à fait démontrée, même si leur signification, leur role dan sle déclenchement du processus pathologique, leur intrication avec les facteurs psychogènes ou sociogènes restent problématiques.

L'interet est porté sur le métabolisme des amines cérébrales et l'on tend à admettre qu'il existe, dans certains états dépressifs, une hyposérotoninergie et, dans d'autresn une hyponoradrénergie.

lundi, juin 8 2009

La névrose obsessionnelle

obsession.jpg La névrose obsessionnelle comporte une série de symptômes obsessionnels tout à fait typique et des traits de caractères particuliers au sujet obsessionnel. La théorie psychanalytique reste le principal modèle de référence pour comprendre la névrose obsessionnelle.

Cette forme de névrose apparait plutôt à l’adolescence ou à l’âge adulte. Elle est très rare chez l’enfant ; toutefois, sa présence dans l’enfance peut laisser inaugurer une entrée dans la psychose à long terme.

Le DSM ne parle pas de névrose obsessionnelle mais décrit des troubles obsessionnels compulsifs et des traits de personnalité obsessionnelle compulsive.

1.Etude descriptive des troubles obsessionnels

1.1.Les obsessions ou ruminations obsédantes

L’obsession caractérise la problématique obsessionnelle : il s’agit d’une idée ou d’une représentation consciente qui fait irruption, indépendamment des circonstances, dans la pensée du sujet. Ces représentations vont envahir la pensée du sujet et il ne peut pas les contrôler. Elles sont accompagnées d’une lutte anxieuse du sujet pour tenter de les chasser de sa conscience, soit par d’autres représentations mentales, soit par des rituels. On décrit habituellement trois formes d’obsessions.

1.1.1.Les obsessions idéatives

Il s’agit de pensées qui s’imposent à l’esprit du sujet, des ruminations obsédantes concernant par exemple l’existence de Dieu, la craint d’avoir été à l’origine d’un accident, la crainte d’avoir laissé le gaz ouvert… Ces doutes peuvent prendre la forme de scrupules perfectionnistes comme par exemple l’idée d’avoir mal fait sont travail. Ces obsessions ont également été décrites comme « la folie du doute ». Les sujets sont très imprégnés de doutes, ils se mettent à douter de tout. Ceci est vécu très douloureusement par le sujet, celui-ci ayant du mal à maitriser ses idées, ses comportements agressifs. Ces ruminations empêchent le sujet d’agir, l’envahissement étant incessant.

1.1.2.Les obsessions phobiques

Les obsessions phobiques se réfèrent à une représentation de situations qui provoquent une angoisse intense. L’obsession phobique est typiquement la peur d’être contaminé par une maladie, la peur du toucher conduisant le patient à éviter ou à réduire tout contact physique avec autrui et également à instaurer des rituels de propreté ‘lavage compulsif des mains par exemple).

1.1.3.Les obsessions impulsives ou phobies d’impulsions

Il s’agit de la peur de commettre un acte absurde ou violent contre sa volonté comme par exemple de prononcer des insultes en public, de blesser quelqu’un ou de se jeter dans la vide. Ce sont essentiellement des pensées obsessionnelles car le patient ne passe que très exceptionnellement à l’acte.

1.2. Les compulsions

Il ne s’agit pas de représentation.

A la différence de l’obsession, la compulsion représente un comportement, un acte dicté par une idée obsédante. Le sujet, à partir d’un ordre intérieur ou d’une idée qui s’impose à lui de manière incoercible, réalise un acte immédiatement comme par exemple jeter ou toucher un objet, ne pas marcher sur les jointures d’un carrelage, faire des calculs…

1.3.Rituels et vérifications

Les rituels et les vérifications constituent les symptômes les plus visibles de la névrose obsessionnelle.

Les rituels obsessionnels sont des actes que le sujet se trouve contraint d’effectuer de manière répétée, tout en étant conscient de leur absurdité. Ces rituels portent sur des scènes banales de la vie quotidienne comme l’habillage, le coucher, la toilette. Le sujet peut être amené à demander à l’entourage de respecter, de participer aux rituels. Ils peuvent prendre un aspect sacralisé.

Les vérifications consistent à vérifier la réalisation d’un certain nombre d’actes élémentaires, comme par exemple aller voir si la porte d’entrée est bien fermée, vérifier la fermeture du gaz… Ces vérifications ont lieu des dizaines de fois par jour.

Les rituels et les vérifications sont là pour contrôler l’emprise des obsessions et des compulsions ; ce sont des défenses contre l’angoisse.

2.Le point de vue psychanalytique

2.1.Point de vue général

Freud a éclairé la compréhension de la névrose obsessionnelle à partir de l’observation de « l’homme aux rats » (1909). Ce patient avait des idées, des images obsédantes autour d’un supplice, celui de mettre un rat dans son propre anus ou celui de son père.

Selon la théorie freudienne, la névrose obsessionnelle est en rapport avec la problématique œdipienne qui ne serait pas résolue ce qui aurait pour conséquence une régression et une du patient au stade sadique anal. A ce stade, l’enfant d’environ deux ans acquiert normalement la propreté. C’est également à cette étape que l’enfant manifeste beaucoup d’agressivité envers sa mère. Quant tout se passe normalement, l’enfant acquière la propreté mais s’il ressent trop d’agressivité, il va se retenir au niveau des sphincters ; il s’agit pour lui d’exprimer une rébellion contre les consignes de propreté. Ici, l’enfant prend du plaisir à être dans cette dimension agressive.

2.2.Le caractère sadique anal

Le caractère sadique anal est constitué par la triade clinique suivante :

  • Parcimonie ou économie
  • Ordre ou ponctualité
  • Entêtement ou autoritarisme rigide

Cette triade a été mise en évidence par Freud pour qui ce caractère pathologique résulte de formations réactionnelles dressées contre les pulsions anales.

2.3.Les sources du caractère obsessionnel

Différentes pistes s’offrent à nous :

  • Hypothèse d’un caractère s’articulant autour de l’érotisme anal, de la rétention : on retrouve chez l’obsessionnel des difficultés à abandonner les objets, une tendance voire une attitude marquée autour du collectionnisme, une obstination et un entêtement.
  • Hypothèse s’orientant autour d’un caractère marqué contre l’érotisme anal : chez d’autres personnalités obsessionnelles on va retrouver une tendance à faire beaucoup de cadeaux, une résignation et une soumission.
  • Hypothèse d’un caractère s’orientant du coté du sadisme anal : les individus vont présenter une attitude de rejet, de cruauté et de lutte contre toute autorité.
  • A contrario, hypothèse s’orientant contre les tendances sadiques : les sujets vont être dans la sur propreté, la politesse, la bonté et le respect excessif.

2.4.Les mécanismes de défense en jeu

La psychanalyse a mis en évidence un certain nombre de mécanismes de défense repérables dans la vie de la personne obsessionnelle :

2.4.1.La formation réactionnelle

Il s’agit d’attitudes excessives et inverses aux contenus pulsionnels. Par exemple, une propreté ou une générosité trop excessive peut correspondre à un contenu pulsionnel inverse s’orientant du coté de la saleté ou du sadisme. Dans l’aspect excessif d’un comportement, le psychanalyste pense qu’il se manifeste un retour du refoulé.

2.4.2.L’isolation

Ici, une pensée ou un comportement est isolé de son contexte affectif. A ce mécanisme de défense s’associent fréquemment l’intellectualisation et la rationalisation.

2.4.3.Le déplacement

Le déplacement est le corolaire de l’isolation. La charge des affects est déplacée sur un objet tout à fait anodin.

2.4.4.L’annulation

Le sujet tente d’annuler par un acte ou par une pensée les ruminations obsédantes ou d’autres pensées douloureuses. Ce mécanisme de défense est beaucoup utilisé chez l’obsessionnel, notamment par les compulsions.

Le sujet obsessionnel aura des difficultés avec la sexualité, l’ambivalence des sentiments et à gérer la dimension agressive.

3.Evolution et traitement

Tous les auteurs insistent sur l’importance du traitement dès les premiers signes ; si un laps de temps est trop important entre l’apparition des symptômes et la mise en place du traitement, la symptomatologie peut se rigidifier.

L’évolution peut être favorable quand le sujet présente une personnalité relativement « souple » et lorsqu’il est impliqué dans un bon environnement social et professionnel.

L’évolution est également favorable lorsque le sujet possède des traits de personnalité hystérique (intérêt pour les autres et bonne capacité à exprimer ses émotions).

Le diagnostic est plus difficile quand le sujet a un système de défense trop rigide où qu’il possède beaucoup de symptômes (obsessions, compulsions, vérifications…). Parfois, lorsque le sujet est trop rigide, la question d’une évolution vers la schizophrénie se pose.

lundi, avril 13 2009

La démence fronto-temporale

d_mence_frontale.jpg Autrefois dénommée la maladie de Pick.

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vendredi, avril 10 2009

Aspects thérapeutiques et prise en charge de la maladie d’Alzheimer

prise_en_charge.jpg Il n’existe aucun traitement curatif de la maladie d’Alzheimer. Il ne faut cependant pas nuire à la personne mais au contraire favoriser la qualité de vie, maintenir la communication, les capacités à interagir, l’intégrité physique et morale de l’individu.

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mardi, avril 7 2009

Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer

diff_rentiel.jpg La maladie d'Alzheimer entretient certaines similitudes avec d'autres pathologies neuropsychiatriques dont il est essentiel de différencier afin d'apporter une prise en charge adaptée.

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samedi, avril 4 2009

Maladie d’Alzheimer - Apraxies

apraxie.jpg Les perturbations des réalisations gestuelles sont constantes dans la maladie d’Alzheimer, mais leur moment et leur ordre d’apparition au cours de l’évolution de la maladie reste variable.

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mercredi, avril 1 2009

Maladie d’Alzheimer - TROUBLES GNOSIQUES VISUELS

gnosie.jpg Un trouble des gnosies visuelles est fréquent dans la Maladie d'Alzheimer mais c’est un domaine qui reste peu étudié.

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vendredi, octobre 10 2008

Documents Psychiatrie

Vous trouverez dans cette section un ensemble d'articles autour du theme de la psychiatrie. N'hesitez pas à me faire parvenir d'autres documents ou référence en lien avec ce thème.

mercredi, août 27 2008

La Maladie d’Alzheimer - Troubles du langage

langage.jpg On observe la présence de troubles du langage dès le début de la maladie sauf dans les stades pré-cliniques, même s’il existe des différences entre les patients. Ils sont cependant moins importants que les troubles de mémoire ou les troubles des fonctions exécutives. Ils constituent un élément diagnostique important. Les troubles du langage seraient plus marqués dans les formes précoces (début avant 65 ans) et dans les formes familiales. Ces troubles sont en lien avec la rapidité du déclin, plus les troubles sont marqués, plus le déclin sera rapide).


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mardi, août 19 2008

La Maladie d'Alzheimer - TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES

wcst.jpg Les fonctions exécutives seraient impliquées dans les processus tels que l’initiation, la planification, la réalisation et le contrôle des activités motrices et cognitives qui requièrent un niveau élevé d’intégration et dirigées vers un but précis.

Selon le modèle de Miyake (1999), les fonctions exécutives faciliteraient aussi l’adaptation aux situations nouvelles (fractionnement de l’administrateur central en trois fonctions : mise à jour, flexibilité, inhibition).

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