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mercredi, avril 30 2008

La personnalité borderline

Le concept de trouble limite de la personnalité découle de la notion ancienne « d’état frontière entre folie et normalité » instaurée par Hugues en 1884.

Les critères du DSM IV

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

- perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi

- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crise de boulimie)

- répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations

- instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

- sentiment chronique de vide

- colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)

- survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

Données épidémiologiques

La prévalence est de 0,2% à 3% dans la population générale. C’est une forme de personnalité pathologique fréquente chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Caractéristiques psychopathologiques

Elle est caractérisée avant tout par une instabilité au niveau interpersonnel, de l’image de soi et des affects. L’instabilité et l’impulsivité sont aussi la cause d’une insertion professionnelles fragile et de biographies émaillées de ruptures sentimentales.

Ces sujets sont dans une quête affective permanente. Ils manifestent un besoin fondamental des autres et de leur présence, mais en même temps, ils se sentent toujours menacés par autrui. Ils sont perpétuellement préoccupés par un abandon, la crainte d’être abandonné. L’image qu’ils ont d’eux mêmes est peu stable, fragile, imprécise et diffuse, ils éprouvent un sentiment de vide et manifestent des troubles de l’identité. ils ignorent qui ils sont, ce qu’ils veulent et ceux qu’ils aiment. Ils ignorent quel sens donner à leur vie, quelle activité entreprendre, quelles valeurs respecter, quel loisir choisir. Ils décrivent de manière consciente ce sentiment de vide qui les envahit et évoquent des difficultés à trouver un sens à leur existence.

Leur humeur est extrêmement labile (changeante) et ceci en fonction des situations qu’ils sont amenés à rencontrer. Ce sont des individus qui ont une faible tolérance à la frustration, qui généralement engendre chez eux des colères parfois intenses. On observe souvent des conduites sexuelles déviantes (parfois de type pervers), des fugues, des abus toxicomaniaques dont la signification est autodestructrices. L’importance des passages à l’acte, auto ou hétéro-agressifs, peut être mis en rapport avec l’importance de l’agressivité et de l’impulsivité. au moment du passage à l’acte, le patient est en accord avec sa conduite, il ne la critique pas et ceci contraste avec l’apparente lucidité du patient à l’égard de ses actes en dehors de ces périodes de passage à l’acte. le lendemain, le sujet n’est plus vraiment capable de retrouver ce qui l’a motivé à faire par exemple une tentative de suicide.

Deux mécanismes de défense sont généralement utilisés.

Le clivage est le mécanisme de base le plus utilisé par la personnalité borderline. Le monde du patient borderline est manichéen, en « tout ou rien », bon ou mauvais, sachant qu’un même objet peut changer de statut. Le clivage a pour but de maintenir activement séparé le bon du mauvais afin d’éviter que le bon ne soit contaminé par le mauvais. Ce mécanisme permet d’éviter la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive. L’utilisation du clivage concerne la perception de soi même et celle des autres. A certains moments, le patient va se sentir incapable, incompétent et à d’autres moments, sûr de lui et confiant. De même, les autres sont soit bons, soit méchants, les personnes admirées peuvent devenir sans transition des personnes détestées. Au mécanisme du clivage s’associe celui de l’idéalisation qui est la tendance à voir les objets externes comme totalement bons, afin de protéger le sujets contre les mauvais objets et pour qu’ils ne soient pas détruites ou abîmés par sa propre agressivité.

Relations interpersonnelles et expression affective

Les relations interpersonnelles sont instables et précaires. Elles sont le plus souvent conflictuelles. Ce sont des sujets qui sont avides sur le plan émotionnel, pouvant devenir dépendant des autres. Néanmoins, quand cette dépendance devient intolérable pour le sujet, elle peut conduire à la rupture ou au rejet.

L’humeur ne cesse de fluctuer entre tristesse, ennui, colère révolte, exaltation, abattement. L’amélioration du contrôle émotionnel est donc un objectif primordial de la psychothérapie.

Style cognitif

Les patients borderline sont caractérisés par une pensée dichotomique, c’est à dire en tout ou rien, du fait du clivage. Le recours à la pensée dichotomique résulterait d’une procédure simplifiée de traitement de l’information. c’est pourquoi l’apprentissage des opérations formelles, le développement des capacités d’abstraction et des compétences linguistiques constituent un objectif important du traitement.

Kenberg en 1970 décrit de façon saisissante l’univers mental des patients limites : « leur monde intérieur est peuplé de représentations caricaturales des aspects bons et horribles des êtres qui ont compté pour eux… De la même manière, leur perception d’eux même est un mélange chaotique d’images honteuses, menaçantes ou exaltées. »

Les pensées automatiques des personnalités borderline sont du type :

  • « personne ne m’aime »
  • « je serai toujours seul »
  • «personne ne pourra jamais m’accepter »
  • « je suis impossible à vivre, mauvaise, coupable »

Les croyances sont :

  • « je ne peux m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider ? »
  • «il ne faut pas dépendre des autres, sinon on risque de se faire rejeter »
  • «je dois contrôler à tout prix mes émotions, sinon c’est la catastrophe »
  • «de toute façon, je n’arriverai jamais à me contrôler »

Adaptation et évolution

Les études montrent le plus souvent une évolution imprévisible qui se fait néanmoins sur un mode chronique. On relève fréquemment des passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs, des épisodes d’impulsivité (conduites addictives…). Les comportements suicidaires sont particulièrement fréquents et graves. Ils dominent le pronostic.

Il peut y avoir la survenue d’un épisode dépressif qui, le plus souvent, surgit au décours d’une rupture sentimentale qui vient renforcer le sentiment d’abandon quasi constant chez ces personnalités.

Hypothèses explicatives

L’existence de mauvais traitements physiques et/ou psychiques intervient comme un facteur de risque dans le développement de la personnalité borderline. Il y a une prédominance pour la présence de facteur d’agression sexuelle précoce, une perte, une séparation précoce, des conflits familiaux durant l’enfance, une négligence parentale durant l’enfance.

Les études familiales montrent que ce trouble est plus fréquent chez les patients apparentés à des personnes présentant les mêmes types de troubles.

Prise en charge

La prise en charge va s’axer sur l’affaiblissement de la pensée dichotomique, un accroissement du contrôle des émotions et le renfoncement du sens de l’identité. certaines études ont montré une certaine efficacité d’un type d’antidépresseurs, les tricycliques.

Affaiblissement de la pensée dichotomique

Le style de pensée dichotomique des patients limites est tellement pissant qu’il constitue une sorte de tache aveugle : rien ne sert de les y confronter, même de façon répétée, car ils ne comprennent pas qu’ils soit possible ou même utile de penser autrement.

Méthode thérapeutique : la méthode du continuum. Le patient est invité à établir une hiérarchie de personnes, de situations, d’émotions, en fonction des sentiments qu’il leur porte et dont les pôles extrêmes peuvent être par exemple : confiance-défience, peur-réconfort, plaisir-déplaisir. Puis il y a discussion avec le thérapeute avec utilisation du questionnement socratique.

Accroissement du contrôle émotionnel

Beck préconise de fréquemment questionner ces patients à propos de leur état émotionnel et d’apporter par une attitude d’acceptation, de tolérance et de bienveillance, la démonstration concrète que l’expression des émotions ne comporte pas tous les dangers imaginés. Il convie par contre le patient à réfléchir aux avantages et inconvénients, aux conséquences des actes impulsifs, en l’incitant, sans relâche à tenir compte de son propre intérêt.

Un meilleur contrôle des émotions passera par l’exploration des « pour » et des « contre », l’identification des solutions alternatives, l’exploration de leur faisabilité, la sélection d’une réponse appropriée, la prédiction des conséquences, du coût émotionnel à payer et l’évaluation de la réponse.




Voir aussi...

Ouvrage:

lundi, avril 28 2008

La personnalité antisociale

Pour décrire cette personnalité, on utilise l’expression de « toxicomanie de l’agir ». selon Beck, « le psychopathe méprise les autres et les autres méprisent le psychopathe ».

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jeudi, avril 24 2008

La personnalité schizotypique

schizo_de.jpg Elle a été décrite pour la première fois par Rado en 1953. Les traits spécifiques de la personnalité schizotypique sont les croyances étranges et les perceptions inhabituelles.

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mercredi, avril 23 2008

La personnalité schizoïde

Schizo.jpg Bleuler par la de « schizoïde » pour décrire une tendance à l’introspection et à l’isolement, l’absence d’expression émotionnelle, l’association contradictoire d’émoussement affectif et d’hypersensibilité et la poursuite d’intérêts vagues ou mystérieux.

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mercredi, avril 16 2008

Psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte

Auteurs: I. Gasman. J.F.Allilaire

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Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique

Auteurs: Q. Debray. D. Nollet

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mardi, avril 15 2008

La personnalité paranoïaque

Le terme paranoïa est un mot grec signifiant folie, dérèglement de l’esprit.

Dans la psychiatrie allemande du XIXème siècle, le terme paranoïa englobait l’ensemble des délires. Il a vu son sens se préciser et son champ se limiter au XXème sous l’influence de Kraepelin.


Dans sa période pré-Kraepelinienne, Freud considérait la paranoïa comme une identité très large qui regroupait la plupart des formes de délires chroniques. A partir de 1911, il adopte la grande distinction de Kraepelin entre paranoïa et démence précoce. Freud ainsi que Kraepelin englobe sous le terme paranoïa l’ensemble des délires systématisés comme le délire de persécution mais également l’érotomanie, le délire de jalousie et le délire de grandeur.

Les critères du DSM IV

A. Méfiance soupçonneuse, envahissante envers les autres, dont les intentions sont interprétées de manière malveillante, qui apparait au début de l'âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignentt au moins 4 des 7 manifestations suivantes :

- le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent.

- Il est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés

- Le sujet est retissant à se confier à autrui car il craint de façon injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui

- Le sujet discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins

- Il garde rancune, c'est à dire qu'il ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné

- Il perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation auxquelles il va réagir par la contre attaque ou la colère

- Il met en doute de façon répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel

B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une schizophrénie, d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ou d'un autre trouble psychotique et n'est pas dû aux effets psychologiques directs d'une affection médicale générale.

Données épidémiologiques

On estime ce trouble à 0,4 % à 3,3 % de la population. Il est deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Il est plus fréquent chez les proches de patients schizophrènes.

Caractéristiques psychopathologiques

Le comportement majeur du paranoïaque est la défense avec promptitude à l’attaque, attitude qui est sous-tendue par un sentiment de méfiance qui se développe généralement dans tous les domaines de la vie du sujet. La personnalité paranoïaque va tout autant se méfier de celui qu’elle considère comme plus puissant qu’elle, qui le menace, que de celui qu’elle considère comme plus médiocre, plus petit et qu’elle méprise généralement. Il y a trois traits caractéristiques de la personnalité paranoïaque :

  • l’hypertrophie du Moi

Existence d’une surestimation de soi même qui s’exprime par un autoritarisme prononcé. Les sujets sont alors décrits comme égocentriques, orgueilleux, toujours sur de leur bon droit et de leur opinion qu’ils veulent imposer aux autres. Ils pensent posséder des talents inhabituels et être capables de grandes réalisations. En dépit de la modestie des résultats, ces personnes ne remettent pas en cause leurs potentialités irréalistes qu'elles estiments entravées par autrui. Ces individus sont décrits comme peu affectifs, ils mettent d’ailleurs eux mêmes un point d’honneur à se décrire comme objectifs, froids et rationnels.

L’hypertrophie du Moi est une attitude réactionnelle contre une constante mise en question, qui est interne et externe.

  • La fausseté du jugement

elle explique que l’on trouve souvent chez les paranoïaques une absence d’autocritique. leur raisonnement se veut être logique, mais leurs idées s’appuient en réalité sur des à priori subjectifs qui les conduisent à ne pas tenir compte du contexte général de la situation et des arguments d’autrui. les augments positifs ou négatifs avancés par les autres sont généralement rejetés ce qui conduit les psychopathologues à parler de psychorigidité de la pensée.

  • Méfiance et susceptibilité

la personnalité paranoïaque vit dans l’attente d’être trompée ce qui explique pourquoi elle se sent facilement dédaignée, rejetée, non évaluée à sa juste valeur et pourquoi elle se froisse rapidement (ce qui est le signe de sa grande susceptibilité).

Affirmation de soi, remise en question de l’intérieur, projection, méfiance et psychorigidité avec rétention des affects définissent la personnalité paranoïaque.

au sein des personnalités paranoïaques, on distingue ce que l'on appelle les personnalité de combat et les personnalités de souhait.

  • chez les personnalités de combat, l'aspect opiniâtre, fanatique et querelleur domine, la surestimation de soi et la méfiance étant des traits secondaires
  • chez les personnailtés paranoïaques de souhait, l'idéal et la réalité coïncident. Ce sont des originaux avec peu de contact avec le monde. Ils défendent un idéal mais sans que cela devienne une cause personnelle et sans se battre.

Relations interpersonnelles et expression affective

Les relations interpersonnelles sont très difficiles pour le patient et pour l’entourage étant données les caractéristiques de la personnalité paranoïaque. Les autres vont modifier leur comportement face au patient ; ils vont lui dire le moins de chose possible afin qu’il est moins d’élément à interpréter de manière malveillante. Cette attitude de protection ne va que renforcer la conviction du paranoïaque qu’on lui cache des choses, donc qu’on lui en veut. Exclu ou s’excluant, ils se retrouvent souvent isolés. Les conflits avec les autorités sont fréquents.

La méfiance et le soupçon amènent le paranoïaque à supposer qu’au delà de l’apparence première, il existe une autre réalité, menaçante, mauvaise, le conduisant à une investigation obstinée et pointilleuse. Le moindre détail suspect est grossi et généralisé (distorsion cognitive de la surgénéralisation et de l’abstraction sélective).

Le paranoïaque a des difficultés à gérer l’ambiguïté, qui est en fait à l’intérieur de lui même et qu’il projette à l’extérieur.

La personnalité paranoïaque cache ses réactions émotionnelles car elles sont pour elle le signe d’une faiblesse qui pourrait être utilisée contre elle. Elle va éviter toute situation qui l’amènerait à se trouver vers les autres et à leur faire confiance. Il cache ses émotions, ne se confie pas et ne se laisse pas aller. Il redoute l’expression affective, par conséquence la sexualité, l’amour et la création artistique.

Style cognitif

Il se caractérise par un état de vigilance extrême, tourné vers le dehors (le sujet va être à l’afus des informations). Ils sont décrits comme manquant d’introspection, c’est à dire une incapacité à se remettre en cause et à questionner leur propre fonctionnement.

Les schémas cognitifs qui gouvernent l’attitude paranoïaque sont de la forme :

- il faut être sur ses gardes

- on ne peut pas faire confiance aux gens

- je ne dois pas me laisser faire

- si les gens agissent de manière aimable, ils peuvent être en train de vous exploiter

- si on arrive à connaître des choses sur moi, on s’en servira contre moi

Il se génère un univers instable en perpétuelle recomposition, provoquant des remise en question constante de l’extérieur : « si les choses étaient autrement qu’elles paraissent. »

Adaptation et évolution

L’adaptation socioprofessionnelle peut être satisfaisante mais elle est régulièrement ponctuée de difficultés professionnelles qui concernent le plus souvent des conflits avec des collègues, et surtout avec les supérieurs hiérarchiques.

L’adaptation familiale pose régulièrement des problèmes étant donné le contexte d’autoritarisme, de méfiance et de susceptibilité.

Les deux plus fréquentes évolutions sont :

- la survenue d’un épisode dépressif majeur à forte connotation de persécution

- un délire chronique paranoïaque. Certains auteurs pensent que la personnalité paranoïaque constitue un facteur de prédisposition à la survenue d’un délire paranoïaque. En effet, selon certains auteurs, le personnalité paranoïaque représenterait un terrain sur lequel peut se développer le délire, mais toutes les personnalités paranoïaques ne sont pas amenées à délirer un jour.

La majorité des personnalités paranoïaques gardent cette personnalité.

Hypothèses explicatives

Hypothèse à orientation psychodynamique

Freud a travaillé sur la Paranoïa et a interprété le « caractère paranoïaque » comme un système de défense, comme une homosexualité latente. Il a interprété le sentiment de persécution comme des projections sur les autres de désirs inacceptables pour le Moi du sujet.

D’autres hypothèses mettent l’accent sur l’existence d’un traumatisme infantile qui aurait engendré pour le sujet une déception profonde quant à la réalité sociale et familiale. Durand leur enfance, ces individus auraient subi des carences affectives, des humiliations engendrant chez eux une forte culpabilité qu’ils vont avoir tendance à reporter vers l’extérieur. Cela expliquerait que la personnalité paranoïaque n’attend des autres que de l’agressivité et qu’elle se tienne en permanence sur ses gardes.

Selon Colby (1981), l’attitude paranoïaque serait destinée à éviter la honte et l’humiliation qui auraient été subies à une période précoce de l’existence. Dans le même axe, le modèle de Cameron (1974) postule que dans des circonstances de carence affective, d’humiliation, de mauvais traitements, le sujet a cessé de croire en l’amour. il n’attend plus des autres que de l’agressivité.

Une autre hypothèse psychodynamique met l’accent sur le rôle des parents. Le futur paranoïaque aurait été surinvesti par ses parents qui l’ont considéré comme un être exceptionnel. L’enfant aurait intégré cette vision ce qui l’a conduit à développer une attitude dominatrice engendrant des difficultés sociales et le rejet de la part des autres. Une identification massive à un père puissant peut jouer le même röle; à partir d'une telle vision de lui même, le sujet développe une attitude altière et dominatrice.

Des événements culturels et sociaux ont été mentionné pour erndre compte du développement de cette personnalité. On aurait plus de chance de développer une paranoïa dès lors que l’on appartient à une minorité (ethnique, sociale…).

Hypothèse biologique

La seule donnée concerne la parenté avec un parent schizophrène ou ayant des troubles dysthymiques. Il existe également une comorbidité fréquente avec les troubles paniques et l’alcoolisme.

Prise en charge

Ce sont des patients que l’on voit rarement en psychiatrie car ce trouble n’est pas très fréquent et que les patients ne pensent pas être malades. Ils sont donc rarement demandeurs de prise en charge.

Objectif thérapeutique

Il est indispensable d’apprendre à lutter contre ce sentiment d’insécurité permanent qui envahit la personne paranoïaque. Il faut lui apprendre à se mettre à la place des autres, éprouver de l’empathie et à interpréter moins négativement les comportements d’autrui, à ne pas systématiquement percevoir des intentions malveillantes dans le comportement des autres. Pour le sentiment d’infériorité sous-jacent, il peut être intéressant d’utiliser les mêmes techniques que pour lutter contre la dépression comme le tableau de Beck.

Sources

Vocabulaire de la psychanalyse. J. Laplanche; J.B. Pontalis

Les personnalités pathologiques - Approche cognitive et thérapeutique. Q. Debray. D.Nollet

Psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte. I. Gasman. J.F. Allilaire

Traité de psychiatrie. M. Gelder. R. Mayou. P. Cowen

Mini DSM-IV-TR. Critères diagnostiques

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