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Tag - DSM

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samedi, juin 22 2013

Généralités sur les personnalités pathologiques

images.jpg Quelques définitions de personnalité, caractère, tempérament avant d'aborder la personnalité pathologique

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samedi, juin 23 2012

Présentation du DSM (diagnostic and statistical of mental disorders)

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vendredi, juillet 8 2011

Anxiété et troubles anxieux: de quoi parlons-nous?

Lorsque j'ai décidé de m'intéresser plus particulièrement à la question des troubles anxieux, j'ai recherché dans la littérature à quoi renvoyait précisément le terme "d'anxiété". Il m'est apparu rapidement que, si des termes voisins de l'anxiété comme l'angoisse, la peur, l'inquiétude, le stress, le souci... ont chacun leur particularité, il était parfois bien difficile d'en trouver les limites et par la même de les définir. Pour exemple, le dictionnaire qualifie l'anxiété comme "un état d'angoisse".

Anxiété

Le mot "anxiété" vient du latin" anxius" qui signifie "esprit troublé à propose d'un évènement incertain et dérive d'une racine grecque portant les notions "d'enserrement" ou "d'étranglement".

C'est seulement au cours de la seconde moitié du XIXème siècle que le concept d'anxiété apparait dans le domaine de la pathologie. Elle revoie à l'état qui accompagne l'appréhension d'évènements susceptibles de porter atteinte au bien être personnel. Autrement dit, elle correspond à l'état dont on se sent lorsque l'on envisage des conséquences négatives. Cette réponse d'anxiété dépendrait du type d'évènement, de la personnalité, de l'humeur de la signification ou interprétation de la situation...

Certains auteurs distinguent l'anxiété "trait" qui serait un trait de personnalité renvoyant à un tempérament anxieux, une structure stable de l'individu, de l'anxiété "état", état passager pouvant survenir temporairement chez tout individu sous l'effet d'une situation présentant un certain degré de gravité.

Angoisse

Anxiété et angoisse possèdent une étymologie commune "’’amhas’’" signifiant "étroitesse".
Pendant longtemps, la psychiatrie française a conservé une distinction entre les deux termes réservant l'anxiété au versant psychologique et l'angoisse au versant somatique. Ainsi pour Brissaud (1890) "l'angoisse est un trouble physique qui se traduit par une sensation de constriction, d'étouffement. L'anxiété est un trouble psychique qui se traduit par un sentiment d'insécurité indéfinissable".

Aujourd'hui, les deux concepts ont tendances à se confondre, les manuels de psychiatrie type DSM retenant plus le terme d'anxiété dans leurs descriptions cliniques comme l’illustrent les exemples suivants :

  • Trouble panique : attaques de panique récurrentes et inattendues
  • Phobies spécifiques : anxiété cliniquement significative, provoquée par l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutée, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
  • Agoraphobie : anxiété liée à, ou évitement d’endroits ou de situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de panique ou de symptômes à type de panique.
  • Phobie sociale : anxiété cliniquement significative provoquée par l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
  • Trouble obsessionnel compulsif : présence d’obsessions (entrainant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou par des compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété).
  • Trouble anxieux généralisé : période d’au moins six mois marquée par la présence d’une anxiété et de soucis excessifs.
  • Stress Post-traumatique : reviviscence d’un évènement extrêmement traumatique accompagnée de symptômes d’activation neurovégétative et par l’évitement des stimuli associés au traumatisme.
  • Stress aigu : symptômes similaires à ceux de l’état de stress post-traumatique qui surviennent immédiatement dans les suites d’un évènement extrêmement traumatique.
  • Trouble anxieux dû à une affection médicale : symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique d’une affection médicale générale.
  • Trouble anxieux induit par une substance : symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe de l’exposition à une substance donnant lieu à un abus, un médicament ou une substance toxique.
  • Trouble anxieux non spécifié
  • Personnalité évitante caractérisée par une inhibition sociale, un sentiment de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement d’autrui.
  • Personnalité dépendante caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d’être pris en charge.
  • Personnalité obsessionnelle compulsive caractérisée par une préoccupation pour l’ordre, la perfection et le contrôle.

A coté de ces entités spécifiques dans lesquels le symptôme anxieux est au cœur des troubles, on notera la présence d'une anxiété, au titre de symptôme accessoire dans un très grand nombre de psychopathologies telles que:

La psychanalyse quant à elle s'axe plus autour du terme d'angoisse avec des notions telles que la névrose d'angoisse, la névrose hystérique, la névrose phobique, la névrose obsessionnelle , l'angoisse de castration, l'angoisse de séparation...

Dans sa première théorie datant de 1895, Freud distingue l'affect d'angoisse résultant d'une incapacité pour le psychisme à faire face à un danger extérieur de la névrose d'angoisse. Celle-ci désigne l'impossibilité pour le psychisme à faire face à une excitation interne sexuelle. Autrement dit, la libido se change en angoisse dès qu'une pulsion ne peut atteindre une satisfaction. L'affect d'angoisse serait alors un état passager de l'individu alors que la névrose d'angoisse désignerait un état chronique.

En 1916, Freud modifie sa théorie et distingue l'angoisse réelle de l'angoisse névrotique. L'angoisse réelle serait ressentie par un individu dès qu'il est en présence d'un danger extérieur. Elle serait assimilable à un reflexe d'autoconservation. Freud spécifie le concept de névrose d'angoisse comme la résultante du refoulement de la libido se transformant en angoisse: "L’angoisse névrotique est un produit de la libido, comme le vinaigre est un produit du vin" (Freud, 1920). Pour Anna Freud, une pulsion ne serait anxiogène que dans la mesure où elle risque de susciter un danger réel.

En 1926, l'angoisse n'est plus présentée par Freud comme conséquence du refoulement mais comme sa cause. Elle devient le signal d'alarme du Moi permettant la mise en place de mécanismes de défense (dans le cas de la névrose phobique du petit Hans, c'est l'angoisse de castration qui est à l'origine du refoulement). Freud distingue alors l'angoisse automatique (angoisse signal face à un danger réel) de l'angoisse névrotique (angoisse face à un danger inconnu, pulsionnel se rapportant à la perte ou à la séparation).

Peur

La peur est une émotion universelle accompagnant la prise de conscience d'un danger dans notre environnement. C'est une émotion à fort impact physiologique (accélération du rythme cardiaque et de la respiration, contraction des muscles, tremblements...). Elle nous prépare à l'action physique que les anglo-Saxons qualifient de "3F": fight (combat), flight (fuite) et freeze (immobilisation afin de limiter les dommages).
La panique, la frayeur voire la terreur sont des peurs marquées par leur extrême intensité; elles se caractérisent par la perte de toute forme de contrôle sur la peur.

A la différence de la peur, l'anxiété survient en dehors d'une menace objective ou de façon disproportionnée par rapport au degré de danger que représente une situation; c'est le cas des phobies spécifiques. Selon Henri EY (1950) "la peur est constituée par une réaction de défense (immobilisation ou fuite) à l'égard d'un objet présent tandis que l'anxiété préfigure dans sa structure un danger à venir, et par la même, plus vague, incertain, mystérieux et lancinant".

Stress

Le stress est la réponse de l'organisme aux agressions physiologiques et psychologiques, ainsi qu'aux émotions nécessitant une adaptation. Alors que l'anxiété précède l'arrivée d'un évènement négatif, redouté, le stress accompagne la mise en place des mécanismes d'adaptation face à cet évènement négatif.

Souci

Le souci désigne le fait d'appréhender ou d'anticiper un évènement futur qui risque d'avoir des conséquences déplaisantes ou négatives. il s'agit d'une forme de pensée accompagnée d'anxiété. Alors que le souci se situe à un niveau cognitif, l'anxiété se situerait quant à elle à un niveau émotionnel; elle serait la résultante du souci.

Un souci normal porte sur une situation concrète, actuelle ou qui arrivera sous peu alors qu'un souci excessif est incontrôlable, répétitif, source d'anxiété importante et peut porter sur une situation présente ou sur des évènements éventuels voire très peu probables; c'est le cas du trouble d'anxiété généralisée.

Obsession

L'obsession se situe elle aussi à un niveau cognitif. Il s'agit de pensées, d'images, d'impulsions arrivant à l'esprit de l'individu de façon répétée et involontaire et étant source d'une anxiété importante. Les obsessions sont souvent dénuées de sens, le patient reconnaissant leur caractère exagéré voire irraisonné.

Bibliographie

samedi, août 22 2009

La dépression

800px-Ferdinand_Hodler_Die_Lebensm_C3_BCden.jpg La dépression concerne, selon les études, 5 à 20% de la population générale. Elle peut survenir sur n'importe quel type de personnalité. Elle n'est pas nécessairement en lien avec des antécédents pathologiques

1. historiques

La personnalité dépressive correspond à une tradition de la médecine de l'Antiquité. Dans le "Corpus Hippocraticum" est décrit le Melancholicos, le typus à la bile noire. Molière mit en scène le dépressif dans sa pièce Le Misanthrope.

Plus près de notre époque, E. Kretschmer décrit un ensemble de sujets tristes, calmes, sensibles et facilement accablés. Mais c'est à Tellenbach, en 1979, psychiatre allemand, qui, dans sa description du "typus melancholicus" posa les caractéristiques fondamentales de l'état dépressif.

2. Critères du DSM IV TR

La dépression est classée sous le nom de "trouble dépressif majeur" parmi les troubles de l'humeur. L'épisode dépressif majeur se caractérise par:

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (se sent triste ou vide) ou observée par les autres (pleure). Eventuellement, irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.

(2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(3) Perte au gain du poids significatif en l'absence de régime (modification du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. Chez les enfants, prendre en copte l'absence de l'augmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie tous les jours.

(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.

(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade).

(8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentatives de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères de l'épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (ex une substance donnant lie à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (ex hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est à dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

3. Psychopathologie

On distingue la dépression endogène de la dépression exogène. Dans la dépression endogène, on ne retrouve pas de facteurs déclenchants dans l'histoire du sujet à la différence de la dépression exogène. La dépression endogène est plus chronique que la dépression exogène et survient de manière progressive.

Les troubles dépressifs se caractérisent par deux symptômes fondamentaux.

3.1. L'humeur dépressive

467px-Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg L'humeur dépressive est caractérisée par la présence d'un vécu pessimiste, une dévalorisation, une autodépréciation, une indignité, une culpabilité, une douleur morale, une indifférence affective, un désintérêt pour toute activité, un désir de mort et une tristesse.

Le sujet ne ressent plus rien; il a des difficultés à ressentir du plaisir dans des activités auparavant agréables.

Il présente également une incapacité à aimer avec une perte de l'intérêt sexuel. Il est conscient de ses difficultés et a tendance à se plaindre, à s'apitoyer; il se sent incapable, de dévalorise entrainant une forte baisse de l'estime de soi.

Le désir de mort est très souvent présent pouvant entrainer des tentatives de suicide.

3.2. L'inhibition

L'inhibition désigne un ralentissement psychomoteur et psychique, des difficultés à penser, à se concentrer, une fatigue dépressive, une inertie, une baisse de l'énergie, une perte de l'élan vital. On observe une immobilité du tronc et de la face, une voix monotone, basse; le patient ne parle pas beaucoup. On relève également des troubles de la mémoire, la pensée étant inhibée.

3.3. Symptômes associés

3.3.1. L'anxiété

Sentiment pénible d'attente d'un danger imminent; le sujet est constamment inquiet. Quand la composante anxieuse est importante, on parlera de syndrome anxiodépressif.

3.3.2. Troubles psychosomatiques

Certains auteurs parlent de dépression masquée quand les sujets évoquent une souffrance physique en l'absence de souffrance morale (ex troubles digestifs entrainant une perte de poids, des troubles du sommeil).

D'autres troubles psychopathologiques (obsession, phobie...) peuvent reposer avant tout sur une organisation dépressive et disparaissent avec elle lorsqu'on la traite. On constate enfin que, pour lutter contre un fond dépressif, certains sujets sont amenés à développer une série de conduites antidépressives (hyperactivité, réaction de type colère, jalousie, conduite alcoolique) capables, avec plus ou moins de succès, de compenser le fond dépressif.

4. Contact interpersonnel

Les contacts interpersonnels sont marqués par la passivité. Le sujet dépressif se sent sans défense, vulnérable. Il a tendance à se plaindre, à évoquer sa misère, sa faiblesse, son infériorité et ses défauts. Il craint d'entreprendre quelque action ou projet de peur de rencontrer l'echec.

5. Gestion des affects

La tristesse est l'affect central de la personnalité dépressive. le sujet dépressif peut être volontier amère ou désagréable, multipliant les conflits et les revendications. L'humeur dépressive peut également aller vers del'indifférence.

6. Style cognitif

La pensée du sujet dépressif est négative et rigide. Il va attribuer aux autres, et en particulier aux thérapeutes, des pouvoirs considérables, de guerison magique.

Les croyances s'articulent autour du renoncement "Je ne serai plus comme avant", de malheur et de la médiocrité "Je ne vaux rien", "Le pire est toujours sur", "Les autres réussissent mieux que moi", "Le monde est mauvais". On note également une générlaisation négative de l'avenir "Rien ne changera jamais, c'est comme ça".

7. Traitement

Les antidépresseurs vont permettre de moduler l'humeur dépressive. Une psychothérapie reste toutefois nécessaire pour comprendre l'origine de la dépression et prévenir les rechutes dépressives.

Aujourd'hui, on est mieux informé, dans l'opinion sur les symptomes des états dépressifs et le diagnostic en serait de fait plus répandu qu'avant la Première Guerre mondiale. On tend à codifier un maximum la symptomathologie dépressive à l'aide d'échelles d'évaluation (Hamilton, Mongomery-Asberg), utilisables à la fois par les psychiatres, les médecins généralistes et le spsychologues.

8. Hypothèses de compréhension

8.1. Hypothèse cognitive

Beck mais l'accent sur les défauts des cognitions présents chez les personnes déprimées qui peuvent être comprises comme des distorsions dans le traitement de l'information. Le sujet va minimiser le positif et amplifier le négatif; il va donc avoir une vue négatif de tout ce qui l'entoure, de lui même et du futur.

Dans la thérapie cognitive et comportementale, le sujet va apprendre à s'observer et reconnaitre les cognitions négatives dysfonctionnelles. Il va également apprendre à maximaliser le positif.

Parmi les schémas proposés par Young, on retrouve souvent chez la personnalité dépressive le schéma de carence affective (mes besoins d'affection ne seront jamais comblés), le schéma d'imperfection, de honte (je ne vaux rien) et le schéma d'echec (ma vie est un echec).

8.2. Hypothèse culturelle

Jusqu'en 1960, on pensait que la dépression n'existait que dans les pays industrialisés s'exprimait assez peu dans les sociétés dites plus traditionnelles. Aujourd'hui, on sait que la dépression est présente dans toutes les sociétés mais qu'elle s'exprime différemment. Par exemple, en Afrique, la personne déprimée montrera plus d'agitation; on observera également moins de tentative de suicide.

Dans toutes les dépressions, le noyau commun dépressif est centré autour de l'inhibition. Ce sont les thèmes dépressifs qui vont varier d'une culture à l'autre.

8.3. Hypothèse autour de la théorie de l'attachement

La dépression serait la conséquence d'une séparation, de la perte d'un lien affectif. Cette théorie prédit que le fait de perdre un parent durant l'enfance peut être un élément de vulnérabilité à la dépression à l'âge adulte.

8.4. Hypothèse psychanalytique

Le point de vue psychanalytique met l'accent sur la notion de perte d'objet liée à la dépression. Une blessure narcissique peut également être à l'origine d'une dépression (échec, humiliation, perte d'emploi...).

La dépression serait en lien avec la présence de carences affectives précoces, en particulier manifestée par une perte de l'estime de soi; le sujet n'aurait pas été aimé à sa juste valeur.

8.5. Présence d'éléments de vie stressants

Des études comparant le parcours de vie de patients déprimés et de personnes non déprimées montrent que les personnes déprimées présentent trois fois plus d'évènements non favorables dans les six mois à un an qui précède la dépression que les non déprimés (perte, séparation, conflits familiaux, maladie d'un proche...).

8.6. Hypothèse biologique

Depuis le mileu de sannées 1970, la présence d'anomalies biologiques accompagnant des états dépressifs parait tout à fait démontrée, même si leur signification, leur role dan sle déclenchement du processus pathologique, leur intrication avec les facteurs psychogènes ou sociogènes restent problématiques.

L'interet est porté sur le métabolisme des amines cérébrales et l'on tend à admettre qu'il existe, dans certains états dépressifs, une hyposérotoninergie et, dans d'autresn une hyponoradrénergie.

samedi, mars 14 2009

La personnalité histrionique

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mercredi, juin 11 2008

La personnalité obsessionnelle

personnalit__obsessionnelle.JPG Il s’agit de l’une des personnalités psychopathologiques les plus fréquentes.

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mercredi, mai 14 2008

La personnalité dépendante

d_pendante.jpg Le diagnostic de personnalité dépendante doit être envisagé chaque fois qu’un sujet formule une demande de psychothérapie pour manque de confiance en soi, timidité, problème de couple, ou qu’il se présente sous l’apparence d’une victime pitoyable, carencée en affection par un conjoint qui répond à sa « gentillesse » ou à ses symptômes somatiques multiples avec brutalité.

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mardi, mai 13 2008

La personnalité évitante

evitante.jpg Les personnalités évitantes sont d’éternelles spectatrices envieuses de la vie des autres. Elles n’accèdent qu’occasionnellement au rang d’actrices et jouent alors plutôt des rôles de victimes.

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mercredi, mai 7 2008

La personnalité narcissique


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mercredi, avril 30 2008

La personnalité borderline

Le concept de trouble limite de la personnalité découle de la notion ancienne « d’état frontière entre folie et normalité » instaurée par Hugues en 1884.

Les critères du DSM IV

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

- perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi

- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crise de boulimie)

- répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations

- instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

- sentiment chronique de vide

- colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)

- survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

Données épidémiologiques

La prévalence est de 0,2% à 3% dans la population générale. C’est une forme de personnalité pathologique fréquente chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Caractéristiques psychopathologiques

Elle est caractérisée avant tout par une instabilité au niveau interpersonnel, de l’image de soi et des affects. L’instabilité et l’impulsivité sont aussi la cause d’une insertion professionnelles fragile et de biographies émaillées de ruptures sentimentales.

Ces sujets sont dans une quête affective permanente. Ils manifestent un besoin fondamental des autres et de leur présence, mais en même temps, ils se sentent toujours menacés par autrui. Ils sont perpétuellement préoccupés par un abandon, la crainte d’être abandonné. L’image qu’ils ont d’eux mêmes est peu stable, fragile, imprécise et diffuse, ils éprouvent un sentiment de vide et manifestent des troubles de l’identité. ils ignorent qui ils sont, ce qu’ils veulent et ceux qu’ils aiment. Ils ignorent quel sens donner à leur vie, quelle activité entreprendre, quelles valeurs respecter, quel loisir choisir. Ils décrivent de manière consciente ce sentiment de vide qui les envahit et évoquent des difficultés à trouver un sens à leur existence.

Leur humeur est extrêmement labile (changeante) et ceci en fonction des situations qu’ils sont amenés à rencontrer. Ce sont des individus qui ont une faible tolérance à la frustration, qui généralement engendre chez eux des colères parfois intenses. On observe souvent des conduites sexuelles déviantes (parfois de type pervers), des fugues, des abus toxicomaniaques dont la signification est autodestructrices. L’importance des passages à l’acte, auto ou hétéro-agressifs, peut être mis en rapport avec l’importance de l’agressivité et de l’impulsivité. au moment du passage à l’acte, le patient est en accord avec sa conduite, il ne la critique pas et ceci contraste avec l’apparente lucidité du patient à l’égard de ses actes en dehors de ces périodes de passage à l’acte. le lendemain, le sujet n’est plus vraiment capable de retrouver ce qui l’a motivé à faire par exemple une tentative de suicide.

Deux mécanismes de défense sont généralement utilisés.

Le clivage est le mécanisme de base le plus utilisé par la personnalité borderline. Le monde du patient borderline est manichéen, en « tout ou rien », bon ou mauvais, sachant qu’un même objet peut changer de statut. Le clivage a pour but de maintenir activement séparé le bon du mauvais afin d’éviter que le bon ne soit contaminé par le mauvais. Ce mécanisme permet d’éviter la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive. L’utilisation du clivage concerne la perception de soi même et celle des autres. A certains moments, le patient va se sentir incapable, incompétent et à d’autres moments, sûr de lui et confiant. De même, les autres sont soit bons, soit méchants, les personnes admirées peuvent devenir sans transition des personnes détestées. Au mécanisme du clivage s’associe celui de l’idéalisation qui est la tendance à voir les objets externes comme totalement bons, afin de protéger le sujets contre les mauvais objets et pour qu’ils ne soient pas détruites ou abîmés par sa propre agressivité.

Relations interpersonnelles et expression affective

Les relations interpersonnelles sont instables et précaires. Elles sont le plus souvent conflictuelles. Ce sont des sujets qui sont avides sur le plan émotionnel, pouvant devenir dépendant des autres. Néanmoins, quand cette dépendance devient intolérable pour le sujet, elle peut conduire à la rupture ou au rejet.

L’humeur ne cesse de fluctuer entre tristesse, ennui, colère révolte, exaltation, abattement. L’amélioration du contrôle émotionnel est donc un objectif primordial de la psychothérapie.

Style cognitif

Les patients borderline sont caractérisés par une pensée dichotomique, c’est à dire en tout ou rien, du fait du clivage. Le recours à la pensée dichotomique résulterait d’une procédure simplifiée de traitement de l’information. c’est pourquoi l’apprentissage des opérations formelles, le développement des capacités d’abstraction et des compétences linguistiques constituent un objectif important du traitement.

Kenberg en 1970 décrit de façon saisissante l’univers mental des patients limites : « leur monde intérieur est peuplé de représentations caricaturales des aspects bons et horribles des êtres qui ont compté pour eux… De la même manière, leur perception d’eux même est un mélange chaotique d’images honteuses, menaçantes ou exaltées. »

Les pensées automatiques des personnalités borderline sont du type :

  • « personne ne m’aime »
  • « je serai toujours seul »
  • «personne ne pourra jamais m’accepter »
  • « je suis impossible à vivre, mauvaise, coupable »

Les croyances sont :

  • « je ne peux m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider ? »
  • «il ne faut pas dépendre des autres, sinon on risque de se faire rejeter »
  • «je dois contrôler à tout prix mes émotions, sinon c’est la catastrophe »
  • «de toute façon, je n’arriverai jamais à me contrôler »

Adaptation et évolution

Les études montrent le plus souvent une évolution imprévisible qui se fait néanmoins sur un mode chronique. On relève fréquemment des passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs, des épisodes d’impulsivité (conduites addictives…). Les comportements suicidaires sont particulièrement fréquents et graves. Ils dominent le pronostic.

Il peut y avoir la survenue d’un épisode dépressif qui, le plus souvent, surgit au décours d’une rupture sentimentale qui vient renforcer le sentiment d’abandon quasi constant chez ces personnalités.

Hypothèses explicatives

L’existence de mauvais traitements physiques et/ou psychiques intervient comme un facteur de risque dans le développement de la personnalité borderline. Il y a une prédominance pour la présence de facteur d’agression sexuelle précoce, une perte, une séparation précoce, des conflits familiaux durant l’enfance, une négligence parentale durant l’enfance.

Les études familiales montrent que ce trouble est plus fréquent chez les patients apparentés à des personnes présentant les mêmes types de troubles.

Prise en charge

La prise en charge va s’axer sur l’affaiblissement de la pensée dichotomique, un accroissement du contrôle des émotions et le renfoncement du sens de l’identité. certaines études ont montré une certaine efficacité d’un type d’antidépresseurs, les tricycliques.

Affaiblissement de la pensée dichotomique

Le style de pensée dichotomique des patients limites est tellement pissant qu’il constitue une sorte de tache aveugle : rien ne sert de les y confronter, même de façon répétée, car ils ne comprennent pas qu’ils soit possible ou même utile de penser autrement.

Méthode thérapeutique : la méthode du continuum. Le patient est invité à établir une hiérarchie de personnes, de situations, d’émotions, en fonction des sentiments qu’il leur porte et dont les pôles extrêmes peuvent être par exemple : confiance-défience, peur-réconfort, plaisir-déplaisir. Puis il y a discussion avec le thérapeute avec utilisation du questionnement socratique.

Accroissement du contrôle émotionnel

Beck préconise de fréquemment questionner ces patients à propos de leur état émotionnel et d’apporter par une attitude d’acceptation, de tolérance et de bienveillance, la démonstration concrète que l’expression des émotions ne comporte pas tous les dangers imaginés. Il convie par contre le patient à réfléchir aux avantages et inconvénients, aux conséquences des actes impulsifs, en l’incitant, sans relâche à tenir compte de son propre intérêt.

Un meilleur contrôle des émotions passera par l’exploration des « pour » et des « contre », l’identification des solutions alternatives, l’exploration de leur faisabilité, la sélection d’une réponse appropriée, la prédiction des conséquences, du coût émotionnel à payer et l’évaluation de la réponse.




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