Même si le terme "psychothérapie" existe seulement depuis un peu plus d'un siècle, l'utilisation de moyens psychologiques afin de remédier aux troubles mentaux et émotionnels est ancienne. Elle a longtemps pris la forme de procédés magiques d'inspiration religieuse. Les premières tentatives de rationalisation de la pratique psychothérapeutique datent de la fin du XVIIIème sicle lorsque le médecin autrichien Hesmer utilisa une forme de suggestion appelée le "magnétisme animal".

Le terme "psychothérapie" a été employé pour la première fois en 1891 par Bernheim dans son ouvrage "Hypnotisme, suggestion et psychothérapie". Selon lui, l'efficacité d'une psychothérapie serait principalement liée à la relation médecin/malade et non à la technique en elle-même.

Problème de définition de la psychothérapie

A ce jour, on distingue 300 à 400 formes de thérapies. De nombreux auteurs s'interrogent sur les critères qui permettent de distinguer, parmi elles, celles qui sont ou non psychothérapeutiques. Enfin, parmi toutes ces possibilités, seules une dizaines de psychothérapies ont fait l'objet d'une évaluation scientifique.

Aujourd'hui, il est difficile de définir la psychothérapie, et, par conséquent, il est difficile pour les patients de comprendre ce qu'est une psychothérapie, quels en sont ses objectifs, ses cibles thérapeutiques, ses moyens... Beaucoup de psychothérapeutes définissent la psychothérapie par ce qu'ils font ou le modèle de conception de la psychopathologie auquel ils se réfèrent. Cependant, la pratique montre que chaque psychothérapeute, chaque patient et, par là même, chaque relation thérapeutique est unique. Même s'ils se réfèrent à un modèle conceptuel identique, deux psychothérapeutes n'agiront pas de la même façon. Du fait, définir la psychothérapie par sa pratique est peu satisfaisant.

Porot, en 1952, propose la définition suivante de la psychothérapie « ensemble des moyens pas lesquels nous agissons sur l'esprit malade ou sur le corps malade par l'intervention de l'esprit ». Cette définition met l'accent sur l'utilisation de moyens psychologiques pour soigner une personne et sur le fait que la psychothérapie s'intéresse aux troubles psychologiques et somatiques.

Nathan, en 1998, nous dit de la psychothérapie qu'il s'agit de "toute procédure d'influence destinée à modifier radicalement, profondément et durablement une personne, une famille ou simplement une situation et cela à partir d'une intention thérapeutique". L'encyclopédie Universalis désigne ainsi la psychothérapie: «traitement, au moyens de procédés psychologiques, de la souffrance psychique de l'individu, qu'elle soit momentanée ou non, qu'elle se manifeste par un trouble psychosomatique, une difficulté d'adaptation ou une maladie mentale ». Ces deux définitions rendent compte de la diversité des psychothérapies, allant des psychothérapies traditionnelles vers les rituels magiques et les sacrifices.

Une définition pertinente, selon moi, de la psychothérapie fut trouvée dans l'ouvrage de Moro (2006) "Les psychothérapies: Modèles, méthodes et indications" parlant de la psychothérapie comme "une action professionnelle scientifiquement fondée et empiriquement évaluée (contrôlée) qui opère par des moyens et des méthodes psychologiques au niveau de l'expérience vécue et du comportement, ayant pour fin le développement ou la réhabilitation d'une personne, ou encore la prévention ou le traitement de troubles." Ainsi définit, on comprend que la pratique de la psychothérapie demande une formation particulière et une évaluation de sa pratique et de son efficacité, évaluation qui aujourd'hui pose problème pour un certain nombre de pratiques dites "psychothérapeutiques".

Spécificité d'une relation thérapeutique: le cadre thérapeutique

L'une des pistes pour compléter la définition de la psychothérapie telle que proposée plus haut est de s'attacher à la description de son cadre d'intervention. En effet, la psychothérapie diffère de l'assistance informelle que chacun peut recevoir d'autrui. Elle propose un cadre d'intervention contractuel dont le thérapeute est le garant et qui doit être clairement expliqué au patient afin qu'il n'en dépasse pas les limites. Les entretiens psychothérapeutiques se déroulent dans un lieu bien identifié, avec des horaires et une fréquence précise.

Pour Guilléron (1997), le cadre thérapeutique comprend:

  • un mode de maniement spécifique de la relation thérapeutique par l'établissement de nouvelles règles relationnelles très différentes des règles sociales et culturelles habituelles.
  • la mise en place d'un dispositif spatio-temporel précis.

Vers une définition scientifique de la psychothérapie

Huber (1993) propose un certain nombre de critères devant être remplis pour qualifier une intervention de psychothérapeutique:

  • La psychothérapie doit se baser sur une théorie scientifique de la personnalité et de ses troubles.
  • Elle doit se fonder sur une théorie scientifique de la modification des troubles et sur une technologie validée.
  • Elle doit présenter des évaluations empiriques de ses effets positifs et négatifs.
  • Elle porte sur des troubles du comportement ou des états de souffrance considérés comme requérant une intervention.
  • Elle doit être pratiquée par des personnes formées et compétentes.

La définition qui me parait être la plus complète est celle proposée par Strotzka (1978), reprise par Huber (1993) et que l'on peut retrouver dans l'ouvrage "Modèle, évaluation et recherche en psychologie clinique" de Chahraoui et Benony (2003):

"La psychothérapie est un processus interactionnel conscient et planifié visant à influencer les troubles du comportement et les états de souffrance qui, dans un consensus (entre patients, thérapeutes et groupe de référence), sont considérés comme nécessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but défini, si possible élaboré en commun (minimalisation des symptômes et/ou changement structurel de la personnalité), au moyen de techniques pouvant être enseignées sur la base d'une théorie du comportement normal et pathologique. En général, cela nécessite une relation émotionnelle solide."

Les buts de la psychothérapie

Huber, en 1993 disait « la signification et l’intérêt d’une méthode thérapeutique ne réside pas tant dans les buts qu’elle dit poursuivre que dans sa capacité à les atteindre effectivement ».

Un but est une représentation que l’on veut atteindre au moyen d’une action.

Ce sont les buts de la psychothérapie qui la distingue des autres formes d’intervention psychologiques. Le but essentiel de la psychothérapie est en lien avec la notion de changement. Le changement ne renvoie pas à une métamorphose de la personne, ce qui supposerait une conception plutôt magique du processus thérapeutique mais il vise surtout à obtenir une meilleure qualité de vie sur les plans subjectif, familial, affectif, relationnel, professionnel et social, c'est-à-dire un bien être psychologique et une souffrance moins importante.
Quelque soit le but précis de chacune des thérapies, elles visent toutes une amélioration du bien être du sujet.

La psychothérapie peut établir des buts précis. Par exemple, dans les thérapies cognitives et comportementales, l’un des buts est de se débarrasser d’une conduite pathologique donnée comme par exemple une phobie. Cet objectif nécessite de mesurer la fréquence, l’intensité de ce comportement avant et après la thérapie. Des buts plus généraux peuvent être poursuis comme la « réalisation de soi », paramètre plus difficilement objectivable.

Les concepts d’observation

Se basant sur les concepts d’observation, les buts des psychothérapies vont concerner la modification de comportements observables, concrets et facilement mesurables à partir d’échelles et de questionnaires. Par exemple, le test Y-BOCS permet de décrire et quantifier les rituels et les évitements présents dans un trouble obsessionnel compulsif. Le concept d’observation renvoie à des mesures précises d’avantage utilisées par les thérapies cognitives et comportementales.

Les concepts dispositionnels

Les concepts dispositionnels désignent une disposition à manifester un comportement observable. Ils sont moins facilement quantifiables. Il s’agit de traits de personnalité comme par exemple, l’anxiété, l’estime de soi, le pessimisme… Dans ce cadre, la description des buts thérapeutiques sont faites en termes de dispositions, comme par exemple « réduction, gestion de l’anxiété », « confiance et soi »…

Les concepts théoriques

Les concepts théoriques sont encore plus éloignés de l’observation directe et sont définis par la théorie dont ils font partie, comme par exemple, « le refoulement ». Il faut prendre garde lorsqu’on se réfère à des concepts théoriques pour définir les buts d’une psychothérapie à ce que ceux-ci restent précis et en lien avec la réalité observable.

On peut encore distinguer des buts par rapport au facteur temps avec :

  • Des buts à court terme
  • Des buts à moyen terme
  • Des buts à long terme

Quelques soient ces buts, ils nécessitent de la part de tout psychothérapeutes d’être précis, d’être facilement explicables, ainsi que les techniques permettant de les atteindre en se donnant les moyens de mesurer le changement.

Les moyens des psychothérapies

Un moyen est une chose ou une activité par laquelle on atteint un but.

L’un des facteurs déterminant dans le changement d’autrui par l’action d’une psychothérapie réside dans la qualité de la relation thérapeutique. Elle est en quelque sorte le socle sur lequel s’opère l’apprentissage thérapeutique. Une relation thérapeutique de qualité, qui ne signifie par pour autant être bien ensemble dans la relation, est prédictive d’une issue positive de la psychothérapie. C’est une condition nécessaire mais non suffisante à son bon fonctionnement.

Le dispositif technique

Le dispositif technique renvoie aux aspects formels de la psychothérapie, aux aspects les plus stables qui ne varieront pas d’une séance à l’autre, sauf cas particuliers, suivant l’évolution de la thérapie (par exemple, faire des expositions avec un patient nécessite que les entretiens se passent en dehors du bureau du psychothérapeute). Il s’agit par exemple :

  • du nombre de patient : thérapie individuelle, familiale, de couple, de groupe
  • de la fréquence des séances : dans les thérapies psychanalytiques, elle peut être de 4 à 5 séances par semaines
  • les horaires de la séance
  • la durée de la psychothérapie : on distingue notamment les psychothérapies brèves qui durent de quelques mois à deux ans et les psychothérapies longues qui se pratiquent sur plusieurs années.
  • L’investissement de l’espace : face à face, cote à cote…

Le mode de maniement de la relation thérapeutique

Le maniement de la relation thérapeutique renvoie à ce qui se passe entre le patient et le thérapeute. Il diffère selon le modèle thérapeutique auquel se rattache de thérapeute. Par exemple, les psychanalystes prônent la réserve, l’entretien non directif, la neutralité et vont s’abstenir de donner tout conseil. La psychothérapie non directive de Rogers va s’appuyer sur l’empathie (relation chaleureuse, soutenante), tout comme les thérapies cognitivo-comportementales qui elles, seront beaucoup plus directives (psychoéducation, donner des conseils…).

Même si on retrouve des différences selon le modèle théorique auquel se réfère le thérapeute, il semblerait que les différences au niveau de la relation thérapeutique soient d’avantage liées au type de problème présenté par le patient et au tempérament du thérapeute.

Les grandes différences retrouvées entre les thérapeutes portent sur :

  • L’utilisation d’interventions verbales ou non
  • L’exploration des expériences infantiles ou non
  • Le recours à des stratégies visant à promouvoir le contact et la sensibilité humaine

Elliot (1996) a comparé six systèmes de psychothérapie. Dans tous ces systèmes, il retrouve comme interventions verbales:

  • Poser des questions
  • Donner des informations
  • Donner des conseils
  • Réfléchir à ce qui vient d’être dit
  • Interpréter
  • Parler de soi-même
  • Les différences observées sont relatives au contenu et à la fréquence de ces interventions.

Le mode de conceptualisation du trouble

La conceptualisation d’un trouble faut référence à la manière dont le thérapeute conçoit la maladie par le biais de modèle théoriques et explicatifs de cette dernière. Ces modèles permettent de comprendre le patient et d’agir sur le processus thérapeutique en orientant le patient sur certains contenus. Par exemple, le psychanalyste va essayer d’amener progressivement le sujet à évoquer ses conflits internes, son passé, ses conflits infantiles. L’hypothèse sous-jacente est que la mise à jour de ces conflits passés et internes permettrait au patient de s’en libérer et ainsi favoriser son autonomie. Le comportementaliste pense que c’est plutôt l’histoire des apprentissages du patient qui entraine la production de comportements inadaptés. Il va donc proposer des exercices répétés afin d’acquérir de nouveaux comportements plus adaptés que ce appris dans le passé.

Le mode de conception du trouble va également emmètre des hypothèses sur la cause de ces troubles. Selon la causalité du trouble envisagée, les objectifs de la psychothérapie seront différents.

Distinction entre psychothérapie et les autres formes d’interventions psychologiques

La psychothérapie se distingue d’un certain nombre d’autres pratiques psychologiques qui sont :

  • Les interventions psychologiques liées à la prévention et à la réhabilitation sociale. L’objectif de la prévention est de prévenir l’apparition des troubles, c'est-à-dire d’abaisser le nombre de cas nouveaux dans une population, autrement dit, le taux d’incidence. La réhabilitation quant à elle vise à empêcher ou à diminuer les conséquences d’une maladie déjà manifeste et traitée (voire éventuellement inguérissable). Ces interventions psychologiques visent l’information et le conseil ainsi que l’éducation du patient par des méthodes basées entre autres sur l’apprentissage.
  • Le conseil psychologique est une écoute ponctuelle des difficultés d’un sujet visant à l’orienter vers une prise en charge ou un suivi adéquat.
  • L’intervention de crise est un travail intense, profond, qui a lieu sur une très courte durée lors de situations d’urgence. Elle a pour objectif de circonscrire une difficulté particulière chez un sujet pour lui permettre ensuite d’entreprendre une psychothérapie adaptée.
  • L’accompagnement psychologique permet d’accompagner le sujet, par exemple, lors de maladies graves comme le cancer. Le but est notamment d’apporter une écoute au patient permettant une réduction de l’anxiété et un soutient psychologique.

Bibliographie
  • Les psychothérapies : Modèles, méthodes et indications de Marie Rose Moro, Christian Lachal, Thierry Baub et Benoît Dutray (2006) chez Armand Colin
  • Méthodes, évaluation et recherche en psychologie clinique de Hervé Bénony et Khadija Chahraoui (2003) chez Dunod
  • Cours de psychopathologie de Licence (3ème année), université de Bourgogne, Pf. Chahraoui