1.L’apraxie motrice ou mélokinétique

Le patient présente une maladresse dans la réalisation de ses gestes, surtout au niveau de la dextérité distale. On décrit :

  • Un trouble de la dextérité. Le patient est dans l’impossibilité de réaliser des mouvements rapides, alternatifs ou en série de façon correcte.
  • Absence dans la plupart des cas de trouble de l’identification d’un geste incorrect ou d’utilisation anormale d’un objet.
  • N’affecte qu’un secteur musculaire, plus particulièrement le membre supérieur et ses extrémités.
  • Le trouble est presque toujours unilatéral et permanent (sans dissociation quant à la nature du geste et la modalité d’entrée : geste sur ordre verbal, copie, utilisation d’objet…).

Erreurs gestuelles : gestes maladroits, ébauche de geste uniquement, absence de geste

Absence : Parapraxie, utilisation d’un membre du corps comme objet.

Le patient réussit à exécuter correctement une séquence gestuelle mais il aura des difficultés au niveau de la précision des différents gestes mis en œuvre.

2.L’apraxie idéomotrice

Le patient présente une altération des gestes simples isolés ou de certains fragments d’une séquence gestuelle réalisés sur imitation ou sur ordre. Le trouble affecte les gestes symboliques et/ou expressifs et/ou arbitraires ou encore les pantomimes. Le niveau et le degré d’altération est variable : il peut aller de l’absence de gestes (difficulté dans ce cas pour faire un diagnostic différentiel d’avec l’apraxie motrice) à la confusion de deux ou de plusieurs gestes, ou à un geste ébauché, maladroit…

2.1.Interprétation de l’apraxie idéomotrice

La désorganisation des procédures motrices peut être due :

  • Soit à un déficit dans la sélection des éléments consécutifs d’un mouvement
  • Soit à un déficit de l’organisation séquentielle de ces éléments.

Dans l’apraxie idéomotrice, il y a une perte du stock des images motrices des gestes, les engrammes moteurs. L’image des gestes est effacée ou présente partiellement (cas des gestes ébauchés par exemple).

2.2.Evaluation de l’apraxie idéomotrice

Reconnaissance de pantomimes

Epreuve d’appariement pantomime-objet. Un pantomime est proposé au sujet et celui-ci doit pointer parmi un choix de quatre objets celui qui correspond au mime réalisé par l’examinateur. On analyse le nombre et le type d’erreurs produites. Exemple : acte de fumer, quatre objets sont proposés :

  • Cigarette : réponse correcte
  • briquet : erreur sémantique : le patient interprète correctement le geste mais il a des problèmes d’association entre l’action et les informations sémantiques ; c’est un trouble plutôt de nature conceptuelle.
  • Verre : erreur motrice : il existe un lien au niveau moteur entre les deux gestes, celui de boire et celui de fumer. Ici, le patient analyse mal l’acte moteur en lui-même. Le programme d’actions est mal interprété.
  • xylophone : une erreur sur cet objet peut signifier que le patient a perdu l’image du geste, qu’il ne sait plus ce que le geste signifie.

Production de pantomimes sur consigne verbale et/ou visuelle

Sur consigne visuelle, on montre au patient un objet mais il ne doit pas s’en servir.

Gestes symboliques et expressifs sur consigne verbale, sur imitation

Gestes arbitraires uni manuels ou bi manuels

On va noter le type d’erreurs et la latéralité des erreurs.

3.L’apraxie idéatoire

L’apraxie idéatoire représente une difficulté dans la manipulation réelle des objets. Le patient en sait plus utiliser les objets et/ou fait des erreurs dans l’utilisation de ces outils au sein d’une séquence nécessaire à la réalisation d’un objectif particulier, y compris pour les taches simples. Des erreurs peuvent se produire lors d’actes complexes et/ou simples. Autrement dit, il s’agit d’un trouble de la réalisation sérielle des différents actes élémentaires qui composent un geste complexe (les unités élémentaires étant correctement réalisées), ou d’une altération de l’un ou des actes de la séquence.

L’apraxie idéatoire interroge au niveau de son interprétation. Pour certains auteurs, on en peut parler d’apraxie idéatoire que lorsque le patient présente des difficultés dans des taches complexes, non simples.

3.1.Diagnostic différentiel

Si le patient présente un déficit dans la réalisation des pantomimes en l’absence de difficultés dans le maniement réel des objets, on parlera d’apraxie idéomotrice.

Si le geste du sujet est simplement maladroit, on parlera plutôt d’apraxie motrice.

Pour parler d’apraxie idéatoire, il faut que le patient produise des parapraxies, des erreurs d’utilisation d’objets, une omission d’actes dans une séquence gestuelle ou un télescopage des actes gestuels.

3.2.Evaluation de l’apraxie idéatoire

Etude des connaissances sur les objets et les actions

Ici, on reste à un niveau conceptuel :

  • Connaissances fonctionnelles sur les objets
  • Connaissances sur l’action
  • Connaissances sur les séquences d’actions

Un problème dans l’utilisation réelle d’un objet peut être du à un problème sémantique : le sujet ne sait pas ce qu’est l’objet, à quoi il sert. Ce n’est alors pas l’image du geste qui est perdue mais les connaissances en relations avec cet objet.

Etude de la production des actions

  • Réalisation de taches avec objets distracteurs
  • Réalisation de taches séquentielle
  • Réalisation de deux taches consécutives indépendantes ou en compétition (par exemple, ,qui peuvent avoir un lien au niveau d’une séquence d’action).

4.L’apraxie constructive par lésion gauche

Kleist et Strauss ont décrit cet apraxie en 1924. Il s’agit d’un trouble isolé de l’exécution de dessins libres ou copiés et de taches constructives bi ou tridimensionnelles (cubes de la WAIS). Les désordres constructifs sont différents de ceux observés par lésion droite.

La structure du dessin est simplifiée mais le sujet est aidé si on lui fournit des repères (en copie) ; on observe le procédé inverse si la lésion est localisée au niveau de l’hémisphère droit. Par lésion droite, le dessin est constitué de beaucoup de traits, les différentes parties du dessin se recouvrent et une héminégligence est souvent associée à ce trouble.

Par lésion gauche, le dessin est pauvre. Le sujet est cependant capable d’apprendre d’où une amélioration du dessin avec un modèle.

Le phénomène de « clossing in » (accolement au modèle, reproduction sur le modèle, le sujet repasse plusieurs fois sur ses traits) est fréquent en cas de lésions bilatérales et gauches mais jamais dans les cas de lésions droites.

5.L’apraxie bucco-faciale

Le premier à avoir décrit ce type de déficit est Jackson en 1878.

Elle accompagne volontiers la suppression du langage de l’anarthrique, de l’aphasique globale ou de Broca.

Il s’agit d’une dissociation entre l’impossibilité d’effectuer des activités volontaires et la conservation des activités automatiques et reflexes. Sur ordre verbal ou sur imitation, les patients mastiquent, déglutissent, avalent mais se montrent incapables d’exécuter des gestes comme tirer la langue, souffler, montrer des dents, claquer la langue…

Le trouble atteint les deux cotés du visage et est souvent associé à une apraxie idéomotrice.

6.L’apraxie de la marche

Elle a été décrite par Gerstmann et Schilder en 1926.

Le sujet se trouve incapable d’avancer ses membres inférieurs alternativement.

C’est l’imitation du mouvement qui semble poser un problème, en particulier les mouvements volontaires abstraits (frapper une balle imaginaire, écrire un nombre avec le pied…).

Cette apraxie s’accompagne souvent d’un trouble des mouvements globaux du corps (problèmes pour se coucher, se retourner en station allongée, s’asseoir…).

On la rencontre dans les cas de tumeurs frontales ou fronto-calleuses mais aussi dans les hydrocéphalies ou chez les sujets âgés ou déments (mais pas dans la Maladie de Parkinson).

7.Les apraxies sélectives

Le trouble praxique touche dans ce cas un conduite spécifique.

7.1.Certains types d’agraphie : l’agraphie apraxique (Hecaen, 1972)

Difficultés liées aux gestes de l’écriture en lui-même (lettres incorrectement formées, mauvaise tenue du crayon…). Il n’y a pas de paragraphie qui relève d’un déficit d’un niveau supérieur.

7.2.L’amusie motrice ou avocalie

Incapacité de chanter, de siffler, de fredonner sur consigne ou imitation. Il ne s’agit pas d’un problème de reconnaissance de la mélodie mais un déficit dans son exécution.

7.3.Les amusies instrumentales

Incapacité à utiliser un instrument de musique auparavant familier.