1. La neuropsychologie

La neuropsychologie a pour objet d’étude les relations entre les diverses structures du cerveau et le comportement. Elle étudie les perturbations cognitives et émotionnelles qui sont en lien avec des lésions cérébrales. Elle étudie également le comportement représenté par le langage, la perception, la mémoire, l’attention et l’état psychique d’un sujet.

Les objectifs de la neuropsychologie sont les suivants :

  • Objectifs en lien avec la recherche ; évoquer des hypothèses quant au fonctionnement du cerveau sain.
  • Objectif diagnostic : affiner et préciser la présence ou non d’un trouble, la nature du trouble, la pathologie à laquelle il(s) se réfère(nt).
  • Objectifs thérapeutiques : comprendre la nature des dysfonctionnements, déterminer les capacités préservées, déterminer les interventions les plus appropriées, mesurer l’évolution des fonctions au cours de rééducation, indiquer le fonctionnement dans l’environnement naturel (plus ou moins autonome), indiquer les accommodations spéciales de cet environnement.

2. Caractéristiques du bilan neuropsychologique

L’évaluation des fonctions cognitives met l’accent sur l’identification et la mesure des déficits psychologiques dans le sens où les déficiences et le dysfonctionnement cognitif, émotionnel ou du contrôle du comportement (dysfonctionnement exécutif) peuvent être considérés comme la manifestation comportementale d’un dysfonctionnement cérébral.

L’évaluation des fonctions cognitives implique la description des fonctions cognitives intactes, des compétences comportementales du patient, de ses forces pour palier à ses déficits (remédiation cognitive).

Même quand les changements cognitifs (après atteinte cérébrale) sont perçues par le patient ou par ses proches comme des améliorations plutôt que comme des déficits (exemple d’une absence d’anxiété, d’une sociabilité accrue…), une évaluation soignée révélera probablement un déficit sous-jacent qu’il sera nécessaire de pointer.

La mise en évidence des changements psychologiques (principalement cognitifs) se fait par l’analyse :

  • des données qualitatives, issues de l’entretien avec le patient et ses proches
  • Les performances à différentes épreuves ; il s’agit des données quantitatives.

Le cas particulier de l’anosognosie…

Les patients n’ont pas toujours conscience, dénient de leurs déficits ; on parle d’anosognosie. Lorsque le patient est conscient de ses troubles mais qu’il est indifférent à l’ampleur de ceux-ci, à leurs conséquences, on parlera plus d’anosodiaphorie. Ces manifestations peuvent handicaper le déroulement du bilan neuropsychologique car le patient n’y verra pas forcement un intérêt.

3. Origine de la demande du bilan neuropsychologique

Le patient peut être adressé pour plainte fonctionnelle par son médecin traitant, par la famille, où le patient peut être à l’origine de la demande de l’évaluation.

Le cas de l’expertise judiciaire

Il s’agit d’établir ou non un lien de cause à effet entre les plaintes, les troubles cognitifs du patient et le dommage subit. Dans ce cas, il faudra être particulièrement vigilant aux simulations (les simulateurs présentent de grandes discordances dans le profil cognitif établi et échouent à des épreuves que les amnésiques réussissent).

4. Conditions préliminaires à la réalisation d’un bilan neuropsychologique

  • La participation du patient est essentielle (s’il n’est pas coopérant, les résultats peuvent s’en trouver baisés).
  • Avoir des notions sur le niveau de fonctionnement antérieur du patient (pour cela, il faut regarder le niveau socioculturel du patient, son métier et interroger sa famille).
  • Langue maternelle française
  • La détérioration ne doit pas être trop sévère. De même, les fonctions périphériques (vision, ouïe, audition) doivent être relativement efficientes.
  • Savoir quel est l’objectif du bilan neuropsychologique :

- Dépistage (notamment dans le cadre des démences)

- Contribution, confirmation du diagnostique (attention dans ce cas à ne pas se laisser influencer par ce qui a pu être relevé par les médecins entre autre afin de ne pas avoir d’avis préconçu lorsque l’on rencontre le patient)

- Visualiser l’évolution des troubles

- Orienter la rééducation (dans ce cas, la mise à jour des fonctions intactes est primordiale)

- L’expertise

5. Contenu du bilan neuropsychologique

La durée de passation d’un bilan est de 2h30 – 3h00. ce temps rend compte de l’entretien avec l’entourage du patient et de la passation des différentes épreuves. Le temps de rédaction du compte rendu est aléatoire pouvant facilement atteindre 1h00 à 1h30.

L’évaluation doit être suffisamment complète pour pouvoir déterminer les fonctions cognitives altérées et les fonctions préservées. Elle nécessite :

  • d’établir une anamnèse détaillée auprès du patient et de son entourage
  • de définir la plainte
  • déterminer le niveau général de fonctionnement du patient
  • explorer les différents secteurs cognitifs :

- mémoire(s)

- fonctions exécutives

- Fonctions instrumentales : langage, praxie, gnosie

5.1 L’anamnèse

L’anamnèse permet d’établir le contact avec le patient et éventuellement ses proches. Elle permet d’expliquer au patient pourquoi il est là et ce que l’on va faire. Elle permet un premier recueil d’informations relatives au patient, concernant son niveau pré-morbide :

  • situation socioprofessionnelle
  • Comportement avant l’épisode qui est à l’origine de la consultation (apparition des difficultés, comment, quand, lesquelles).

Ce recueil peut se faire également sur la base des données cliniques (dossier médical) disponible sur le patient. Le but est de déterminer les circonstances à l’origine de l’examen, l’histoire de la maladie, le passé scolaire et professionnel du patient. L’anamnèse sert également à cerner la nature et l’étendue de la plainte cognitive, voir s’il a conscience de ses troubles, ses réactions face aux troubles (anxiété, euphorie), le retentissement des troubles au plan affectif, social, cerner les difficultés rencontrées dans la vie quotidienne.

Contenu de la plainte

La plainte du patient

Elle est diverse et variée en fonction des pathologies : oublis, difficultés d’attention, de concentration, difficultés à retrouver les noms des personnes, les mots, difficultés d’organisation, fatigabilité intense, chute des compétences, absence de plainte.

La plainte de l’entourage

Troubles de mémoire, apathie, repli sur soi, troubles du comportement, desinhibition, modification du caractère.

Ces observations donnent les premiers éléments de l’évaluation et permettent d’orienter le bilan :

  • comportement du patient
  • compréhension
  • expression (manque du mot, phrases construites)
  • Mémoire (notamment autobiographique et sémantique).

L’anamnèse constitue une phase essentielle de l’examen des fonctions cognitives. Correctement menée, elle permettra d’orienter la suite de l’examen et éventuellement de planifier un travail de rééducation.

5.2 Evaluation des manifestations comportementales

Une fois l’anamnèse établie, il faut prendre en compte la manifestations comportementales qui peuvent donner des indications de ce qui peut être altéré chez le patient.

En effet, certains déficits entraînent des changements comportementaux (problèmes attentionnels, d’autorégulation, du comportement, distractibilité accrue, anxiété, changement de personnalité). Ces signes vont alerter le psychologue et lui permettre d’orienter son bilan sur l’évaluation de certaines fonctions déficientes (via l’entretien clinique avec le patient et/ou la famille et/ou à travers des questionnaires comportementaux).

5.3 Les épreuves en neuropsychologie

Pour qu’une épreuve soit pertinente, elle doit posséder un certain nombre de qualités qui la rendent standardisable :

  • la fidélité :

- la fidélité temporelle (test-retest)

- La fidélité inter-juge : le score d’un même sujet à un test doit être le même quel que soit l’examinateur (concordance inter-cotateur)

  • La sensibilité : un test est sensible s’il permet de différencier un nombre suffisant de degrés d’une même variable, chacun ayant une signification clinique particulière. Par exemple, un test évaluant la présence d’un syndrome dépressif doit avoir suffisamment d’items pour évaluer les différents symptômes de ce syndrome.
  • La validité : un instrument est valide s’il mesure effectivement ce qu’il est censé mesurer.

De nombreuses techniques, pouvant être différentes en terme de norme, ont été standardisées et sont considérées sensibles, valides et fiables pour évaluer, comparer l’ensemble des comportements cognitifs.

5.3.1 Comparaison standard et mesure des déficits cognitifs

Le concepts de déficit présuppose une norme, un niveau antérieur de fonctionnement par rapport auquel les performances du patient doivent être mesurées. Cette comparaison peut se faire :

  • par rapport à une norme dérivée d’une population appropriée
  • individuellement : on compare les performances du sujet à sa propre performance obtenue antérieurement. Elle est dérivée de l’histoire du patient et de ses caractéristiques actuelles.

Ces deux comparaisons sont utilisées selon le matériel mis à disposition, le type et le but de l’évaluation.

5.3.1.1 Comparaison standard normative

Une norme (ce par rapport à quoi nous allons comparer les performances du patient) est un score représentant la moyenne ou la performance médiane d’une population plus ou moins bien définie (représentative de l’ensemble de la population française ou plus ciblée) en fonction de variables telles que l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, la profession… Ces variables sont connues pour affecter les performances aux tests donc elles sont essentielles à prendre en compte lors de la standardisation d’un test.

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Les performances de la population dont sont issues les normes suivent généralement la loi normale. Toutes les fonctions cognitives ne suivent cependant pas toujours cette loi. Il y a des limites lors de l’évaluation de certaines fonctions cognitives :

  • ressources attentionnelles que l’on peut allouer au test
  • Limites mnésiques : la mémoire à court terme est limitée à 7  2 éléments
  • Capacités perceptives.

Certaines capacités vont pouvoir bénéficier de l’expertise du sujet dont on va tenir compte lors de l’évaluation. Par exemple, si un patient est expert dans un domaine, ses capacités peuvent avoir diminuées mais si on le compare au score moyen de la population, ses performances peuvent être jugées normales et ne pas rendre compte de cet affaiblissement. Pour rendre compte de cette diminution, il faut se référer à l’histoire du sujet ; l’entretien préalable est donc essentiel.

5.3.1.2 Les scores aux tests

On s’intéresse que très rarement au score de rang, c’est à dire le score simple qui est la somme des réponses correctes fournies par le patient. Le score de rang en lui-même ne signifie rien s’il n’est pas relativisé par rapport à une population de référence. C’est pourquoi on rapporte généralement les scores bruts obtenus à des épreuves à des scores obtenus par standardisation sur une population. On obtient alors un score standard qui tient compte des variables comme l’âge, le sexe…

Il existe différents types d’échelles qui fournissent des standards compréhensibles et statistiquement bien définis par rapport à une population de référence dans laquelle s’inscrit le patient. Ces échelles permettent la comparaison de chaques scores obtenus avec les scores de la population.

L’échelle qui a le plus de sens statistiquement et qui permet la comparaison entre différentes performances aux différents tests est celle dérivée de la courbe de la loi normale, basée sur les unités de déviation standard, l’écart type. L’écart type (déviation standard) mesure l’ampleur de la dispersion d’un ensemble de scores autour de la moyenne. La plupart des échelles psychologiques peuvent être converties en écart type pour permettre des comparaisons :

Score standard : (performance sujet – moyenne de la pop de référence) / écart type pop de référence


En général, si la performance du sujet à un test donné est inférieure à - 2 écarts types, alors il y a un déficit. Des performances comprises entre – 1 écart type et – 2 écarts types suggèrent simplement une tendance au déficit, une faiblesse sur le plan de la fonction cognitive évaluée.

Une autre unité de mesure utilisée, proche de la notion d’écart type est le Z score (ou score dérivé). C’est la proportion selon laquelle un score s’écarte de la moyenne de la population de référence. Cette procédure permet une comparaison entre différents types de scores standards (performances à différents tests qui ne sont pas obtenus sur les mêmes échelles). Quand les performances suivent une loi normale, le score Z correspond à l’écart type. Quand les performances diffèrent de la loi normale, le Z score permet de normaliser les performances : on dit que la fonction du Z score est de centrer réduire les performances.

Une autre mesure permettant de mesurer l’écart des performances du patient par rapport à la norme est le perceptible. Il correspond au pourcentage d’individus de l’échantillon de normalisation qui ont obtenu un score inférieur à un score brut donné. Par exemple, si 50% des gens réussissent moins de 23 problèmes, un score brut de 23 sera associé au 50ème percentile (C 50).

Une performance pathologique correspond à une performance inférieure à C 5. Certains tests ne sont étalonnés qu’à partir du C 10. Dans ce cas, on suppose que toute performance inférieure au C 10 sera déficitaire.

5.3.1.3 Les problèmes liés à la standardisation

On suppose toujours que la standardisation des différents tests et échelles est bien faite ca qui n’est pas toujours le cas. La standardisation de la population s’effectue habituellement sur des variables comme l’âge, le sexe et le niveau d’études. Mais d’autres variables sont parfois prises en compte comme la profession, la religion ou l’origine ethnique (notamment aux Etats-Unis).

* Problèmes liés à l’absence de pondération par l’âge

La pondération par l’âge est utile chez des patients de plus de 50 ans afin de poser un diagnostique différentiel. Elle est essentielle au-delà de 65 ans afin de permettre de distinguer les faiblesses cognitives dues au vieillissement normales de celles en lien avec une pathologie. Toutes les standardisations ne prennent pas toujours en compte ce facteur.

  • Problèmes liés à des populations de référence locales

Ces problèmes sont dus à la diversité (ou au contraire au manque de diversité) ethnique, culturelle, linguistique de la population de référence. Des normes obtenues dans un pays étranger ne sont pas forcément transposables à la population française. Or il n’est pas rare aujourd’hui d’utiliser des normes issues de populations anglo-saxonnes.

  • Problèmes des standardisations trop anciennes

Les normes de certains tests datent parfois de 50 ans ou plus ; certaines épreuves deviennent désuètes. Il faut donc essayer de confirmer les résultats à ces tests par la passation d’autres épreuves.

Le «flynn effect »

Le flynn effect désigne l’augmentation des notes standards par an. Par exemple, pour un test comme la WAIS, le QI estimé est généralement supérieur si on utilise des normes anciennes.

1983 : le score moyen est de 100

1997 : le score moyen est de 104.

L’inflation des notes serait en moyenne de 0,3 points par an.

Cet effet serait du à plusieurs facteurs dont une amélioration du système éducatif, une élévation de la qualité de vie et une meilleure diffusion de l’information.

  • Problèmes des standardisations sur de petits échantillons

Dans les cas ou les échantillons de référence compte moins de 20 sujets, les conversions en score standard sont inappropriées, voire impossibles. Les tests sont alors non discriminants. Seules des différences massives de performances entre le patient et la population de référence permettent d’inférer un déficit.

5.3.1.4 Les problèmes liés à la communication des scores de performance

Pour des personnes naïves sur le plan statistique, la communication des performances en terme de score standard ou de percentile ne va apporter aucune indication et peut entraîner des interprétations erronées. Il en va de même pour la communication de scores globaux tels que le QI. Ces scores ne doivent pas être communiqués tels quel aux patients.

Bien que les métaphores numériques aient un sens pour ceux qui les utilisent, leur communication est d’un intérêt restreint, surtout quand l’examinateur n’a pas le moyen de savoir quel sens le lecteur va attribuer au test d’aptitude mentale.

5.3.2 Evaluation des fonctions cognitives : les tests

L’évaluation des fonctions cognitives demande une interprétation intégrée ; l’évaluation se fait sur un pattern de performances à différentes batteries de tests. Il faut prendre en compte tous les résultats afin de faire une évaluation.

Il est également nécessaire d prendre en compte la variabilité intra-individuelle. Il y a une variabilité entre les tests mais aussi à l’intérieur d’un même test proprement dit, variabilité qui peut découler de problèmes attentionnels ou d’une émotivité trop importante.

5.3.3 Estimation du niveau pré-morbide (évaluation des connaissances antérieures)

Quand on suspecte qu’un patient présente un déficit, le fait de comparer ses performances à une norme standard peut ne pas avoir de sens ; il faut toujours comparer ses performances au niveau de fonctionnement antérieur du patient.

Quand on ne peut pas le faire, on va essayer de déterminer le niveau pré-morbide : niveau antérieur du fonctionnement cognitif du patient. Ainsi, un score moyen (se situant dans la moyenne de la population de référence) signifiera un déficit chez une personne dont le niveau pré-morbide était supérieur à la moyenne.

On peut avoir une idée du niveau pré-morbide grâce à l’anamnèse mais cela n’est pas suffisant.

On peut utiliser le score au test de vocabulaire de Binois et Pichot, test permettant d’estimer le niveau intellectuel original d’un patient. En effet, les aspects linguistiques sont censés être les mieux établis (connaissances anciennes) et les moins sensibles à un déficit organique.

Voir aussi: