1. généralités

Les traumatismes crâniens sont une cause très fréquente de lésions cérébrales, surtout chez les jeunes ; ils représentent la première cause de mortalité avant 45 ans, étant surtout liés aux accidents de la voix publique.

2. Physiopathologie

On distingue :

  • Les lésions cutanées et sous-cutanées : les plaies du scalpe saignent beaucoup. Elles peuvent entraîner la mort par hémorragie.
  • Les lésions extra-durales : présence de sang entre l’os et la méninge (normalement, la dure-mère est collée à l’os)
  • Les lésions sous-durales : entre la dure-mère et l’arachnoïde
  • Les lésions sous arachnoïdiennes : entre l’arachnoïde et le cortex
  • Les lésions cortico-sous-corticales.

2.1 Lésions osseuses et durales : fracture du crâne

embarrure.jpg Elles peuvent aboutir à une embarrure : fracture en fossé du crâne vers l’intérieur.




2.2 La commotion cérébrale

Il s’agit d’un ébranlement des masses cérébrales avec des degrés de gravité divers et avec une absence de signe de lésion neurologique focale.

Retentissement neuro-vasculaire fonctionnel

  • Altération de la vigilance : l’individu est «sonné », ses fonctions d’alerte diminuent.
  • Possible altération des fonctions cognitives (difficultés de mémoire immédiate)
  • Altérations microscopiques des neurones et de la substance blanche. Elles sont cependant trop petites pour entraîner des altérations cognitives systématiques.
  • Présence d’un œdème (résultant d’un processus inflammatoire)

L’évolution est régulière et va vers l’amélioration.

Les commotions cérébrales ont plus de conséquences négatives pour les enfants jeunes que chez un adulte.

2.3 La contusion cérébrale

contusion_c_r_brale.jpg Lésion macroscopique réalisant un foyer de dilacération (le tissus cérébral est lacéré) et de nécrose hémorragique avec œdème.




Le siège des lésions est double :

  • en regard direct du point d’impact
  • A l’opposé du point d’impact par contre coup.

Par exemple, un choc frontal va provoquer des lésions du lobe frontal et du lobe occipital par rebond du cerveau dans al boite crânienne.

Le tableau clinique peut montrer :

  • un coma plus ou moins profond (perte de connaissance et coma)
  • une perte des réflexes photomoteurs (contraction pupillaire)
  • divers syndromes neurologiques apparaissant après le réveil (aphasie, hémianopsie, syndrome frontal…)

La plupart du temps, elles sont spontanément résolutives.

2.4 Les hématomes intracrâniens

Il s’agit d’une complication assez rare d’un traumatisme crânien mais qui est toujours grave.

C’est une collection hémorragique comprimant le cerveau avec une sémiologique variable en fonction de sa localisation. Dans tous les cas, on retrouve une détérioration de la vigilance ainsi que des signes neurologiques focaux (mydriase unilatérale). Le patient présente un comportement d’obnubilation avec des idées fixes qui varient dans le temps.

2.4.1 Les hématomes extra-duraux

h_matome_extradurale.jpgL’épanchement de sang se fait entre l’os et la dure-mère. Il peut succéder à un traumatisme crânien d’apparence bénin (sans perte de la vigilance) et peut entraîner la mort en quelques heures par une évolution compressive très rapide.



Dans sa forme typique (de localisation temporale), on retrouve :

  • une perte de connaissance initiale
  • un intervalle libre (sans aucun signe neurologique) de 6 à 24 heures

Puis :

  • des troubles de la conscience provoqués par l’hypertension intracrânienne
  • des déficits moteurs controlatéraux
  • mydriase homolatérale

La lésion est en forme de lentille convexe (bombée vers l’intérieure). Du fait du cisaillement d’une artère, la dure mère se décolle des os de la boite crânienne. Il y a une augmentation de la pression intracrânienne due à l’augmentation du volume de l’hématome.

Le traitement nécessite une neurochirurgie d’urgence.

2.4.2 L’hématome sous-durale

L’épanchement sanguin se fait entre la dure mère et l’arachnoïde. il provient de la déchirure des vaisseaux et des veines sous la dure mère. Dans l’espace sous-durale, il y a une pression sanguine faible : la tolérance est longue, l’hématome peut se constituer tardivement, sans signe immédiat.

2.4.2.1 L’hématome sous-durale aigu précoce

L’hématome se présente sous forme de lentille convexe en dehors et concave et concave en dedans.

  • traumatisme crânien violent
  • Intervalle libre absent ou très court : se révèle rapidement dans les premiers jours après le traumatisme
  • très souvent associé à des lésions de contusion cérébrale qui peuvent en masquer la symptomatologie
  • évolution variable
  • hypertension intracrânienne, coma
  • hémiparésie
  • crise comitiale
  • forte mortalité(30 à 90%, 18% entre 18 et 40 ans, 74% après 65 ans)

2.4.2.2 L’hématome sous-durale chronique tardif

L’hématome se présente sous forme de lentille convexe en dehors et concave et concave en dedans. Il s’agit d’une collection hémorragique initialement peu importante augmentant de volume avec le temps.

  • traumatisme crânien le plus souvent bénin
  • intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois
  • les signes psychiques sont au premier plan avec céphalées et troubles de la conscience (confusion, bradypsychie)
  • les signes neurologiques sont plus tardifs avec paralysie et troubles moteurs

S’il est détecter précocement, on peut mettre en place un traitement médicamenteux. S’il est volumineux, il faut le ponctionner. S’il est trop étendu, on pratiquera une neurochirurgie.

2.5 Les hématomes intra-cérébraux

Il est constitué par la confluence hémorragique liée à des contusions. Il siège le plus souvent en frontal ou en temporal.

3. Séquelles des traumatismes crâniens

On distingue différents ordres de déficits séquellaires.

3.1 Déficits neurologiques

Les déficits neurologiques sont très variés et dépendent fortement de la localisation du traumatisme. Le bilan précis est établi après la reprise de conscience du patient. On recherche surtout :

  • des signes mœurs et sensoriels de type plégiques ou paraplégiques
  • des signes centraux (vestibulaires) de troubles de l’équilibre
  • Des signes des troubles des fonctions symboliques, en particulier de type phasique et gnosique. Au stade initial, on observe principalement un syndrome confusionnel amnésique. Plus tardivement peuvent survenir un syndrome frontal avec anosognosie, des troubles de l’attention et de la concentration, des troubles du comportement social, des troubles mnésiques d’évocation…
  • Des signes de lésions des nerfs crâniens (optique, recherche de la perte du réflexe de contraction pupillaire ; auditif, recherche d’une hypoacousie ou d’une acousie totale …)
  • Hydrocéphalie
  • Abcès cérébral
  • Méningite
  • Empyèmes sous-duraux (accumulation de pus dans une cavité naturelle)
  • Des récupérations importantes sont observées, surtout chez les plus jeunes.

3.2 Troubles psychiques

Le syndrome subjectif des traumatisés crâniens est constitué de plaintes subjectives sur fond de troubles fonctionnels (dysfonctionnement organique). Le malade à conscience de son accident, de ses déficits fonctionnels et génère une angoisse avec l’idée de perdre définitivement certaines fonctions. Ceci entraîne des plaintes subjectives de la part du patient provoquant l’amplification de ses troubles.

Au niveau des troubles psychiques, on retrouve :

  • des céphalées pulsatives ou d’allure pseudo-migraineuse
  • des sensations vertigineuses accompagnées de troubles neurodégénératifs fréquents (crises sudorales et bouffées de chaleur)
  • intolérance au bruit et à la lumière
  • fragilité voire détérioration intellectuelle
  • troubles du caractère
  • baisse du contrôle émotionnel
  • trouble du sommeil accompagné d’éléments dépressifs
  • parfois, tableau psychopathologique dans les traumas crâniens sévères (hallucinations visuelles, auditives…)
  • Certains patients réalisent une véritable névrose post-traumatique à la suite d’un traumatisme crânien généralement mineur.

3.3 Autres troubles

3.3.1 Epilepsie post-traumatique

Elle n’est pas systématique (présente dans 1% des cas environ). Elle débute à distance, dans les deux ans qui suivent le traumatisme crânien et à au moins trois mois de distance du traumatisme.

3.3.2 Troubles vasculaires

Apparition possible d’anévrismes rompus ou de thrombose d’une artère à destination cérébrale.