Les critères du DSM IV

Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

- le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou rejeté

- réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé

- est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte et au ridicule

- craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales

- est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un sentiment de ne pas être à la hauteur

- se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres

- est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'engager dans de nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras



Données épidémiologiques

Ce trouble touche 0,3% à 1,3% de la population générale. Il se retrouve avec une fréquence élevée dans certains troubles psychiatriques au premier rang desquels les troubles anxieux. Les études montrent une même proportion d’homme et de femme pour la personnalité évitante.

Caractéristiques psychopathologiques

Les principaux symptômes sont l’inhibition sociale, l’image dévalorisée de soi ainsi qu’une hypersensibilité au jugement d’autrui surtout quand il est négatif.

On observe chez ces patients une timidité prononcée, le sujet essaye de passer inaperçu. Il refuse ou évite régulièrement certaines situations. L’évitement est leur stratégie centrale et concerne systématiquement :

- les situations sociales d’intimité ou leur « vrai moi » pourrait être découvert

- les comportements susceptibles d’engendrer des pensées désagréables.

Les conduites d’évitement fréquentes chez ces personnalités peuvent dans certains cas prendre un caractère paradoxal les conduisant à des attitudes de défis et d’affrontement des situations redoutées.

D’autre part, ils s’attachent aux conventions. L’inhibition et l’hésitation sont observées dans tous les secteurs de la vie quotidienne. Ces sujets vont régulièrement refuser tout contact visuel prolongé, ils apparaissent maladroits dans les relations sociales, s’expriment le plus souvent avec lenteur et embarras. Les personnalités évitantes ont peurs des compliments, ne savent pas comment y répondre, refusent souvent des promotions professionnelles, motivé par l’absence de confiance en eux.

Relations interpersonnelles et expression affective

L’inhibition sociale et la susceptibilité rendent les relations sociales très difficiles.

Le choix de la solitude, du célibat, met durablement les personnalités évitantes à l’abri de toute situation sociale qui risquerait de les soumettre à des jugements, des critiques, des vexations. Elles choisissent des emplois obscurs, protégés et sans gloire qu’elles accomplissent avec une méticulosité qui les protège des remontrances.

Elles ont vocation à devenir des souffre-douleur puisqu’à force d’effacement elles finissent toujours par attirer l’attention d’un inévitable boute-en-train pour lequel elles constituent des proies faciles.

Dans les relations affectives, ces personnes sont facilement séduites par les autres mais rapidement abandonnées du fait de leur gentillesse et de l’ennui qu’elles suscitent.

Ces personnes vont en général réprimer les émotions fortes et pénibles de leur registre émotionnel l’évitement des émotions fortes et tout particulièrement des émotions pénibles ou angoissantes régit la vie psychique des personnalités évitantes. Leur tolérance à la frustration est très faible. Elles fuient le plaisir comme la douleur, étant donné que cette dernière résulte fréquemment de la cessation du premier.

Style cognitif

La distractibilité caractérise l’état psychique habituel des personnalités évitantes, tant la place du rêve éveillé et de l’imagination est grande. Il est également marqué par l’indécision et l’anxiété. L’inhibition sociale peut parfois les conduire à ressentir un état de confusion mentale lorsqu’elles rencontrent des situations sociales embarrassantes dont elles ne savent pas se sortir.

Perception de soi

Leur propre perception est marquée par une faible estime de soi entraînant la conviction que les autres vont les rejeter. Les schémas centraux sont du type :

- « je suis nulle »

- « les gens vont me rejeter, je vais les ennuyer »

Perception des autres

A l’inverse, les autres sont perçus comme des êtres « intelligents » et vont rapidement devenir inaccessibles pour la personne évitante.

Adaptation et évolution

L’adaptation est variable.

On ne décrit pas une évolution typique de la personnalité évitante. Le risque majeur pour ce type de personnalité est une décompensation sur le mode d’un trouble anxieux (phobique). C’est une évolution qui va être ponctuée par la survenue d’épisodes dépressifs.

Hypothèses explicatives

On s’est intéressé aux pistes biologiques et génétiques qui restent des voies d’exploration presque totales.

Deux facteurs qui interviennent pendant l’enfance contribuent à l’apparition d’une personnalité évitante :

- le caractère disproportionnel des critiques et des reproches de la part de l’entourage ayant conduit le patient à une faible estime de soi et à un évitement de certaines situations

- la répétition durant l’enfance d’expérience de rejet dans divers situations (sociales, familiales, scolaires…).

De plus, la peur d’être enviée par les autres les amène à craindre, par la même occasion, de pendre leur affection. Les personnalités évitantes manifestent une aptitude à annuler rétroactivement leur succès : convaincues d’avoir réussi par hasard, elles ratent le deuxième essai ce qui les met à l’abri de susciter l’envie des autres.

Prise en charge

Le travail thérapeutique doit surtout s’orienter vers la modification de l’image de soi (notamment l’affirmation de soi et des aptitudes sociales). Ce travail nécessite l’instauration d’une relation de confiance ce qui peut prendre du temps avec ces personnalités. Les progrès sont alors très lents et infimes car ces patients ont tendance à éviter les séances et les tâches à accomplir chez soi. Le thérapeute doit alors s’efforcer de proposer des taches réalistes et de renforcer sans relâche les petits succès. La tenue d’un carnet de bord d’événements agréables doit être encouragée.




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