Le concept de trouble limite de la personnalité découle de la notion ancienne « d’état frontière entre folie et normalité » instaurée par Hugues en 1884.

Les critères du DSM IV

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

- perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi

- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crise de boulimie)

- répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations

- instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

- sentiment chronique de vide

- colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)

- survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

Données épidémiologiques

La prévalence est de 0,2% à 3% dans la population générale. C’est une forme de personnalité pathologique fréquente chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Caractéristiques psychopathologiques

Elle est caractérisée avant tout par une instabilité au niveau interpersonnel, de l’image de soi et des affects. L’instabilité et l’impulsivité sont aussi la cause d’une insertion professionnelles fragile et de biographies émaillées de ruptures sentimentales.

Ces sujets sont dans une quête affective permanente. Ils manifestent un besoin fondamental des autres et de leur présence, mais en même temps, ils se sentent toujours menacés par autrui. Ils sont perpétuellement préoccupés par un abandon, la crainte d’être abandonné. L’image qu’ils ont d’eux mêmes est peu stable, fragile, imprécise et diffuse, ils éprouvent un sentiment de vide et manifestent des troubles de l’identité. ils ignorent qui ils sont, ce qu’ils veulent et ceux qu’ils aiment. Ils ignorent quel sens donner à leur vie, quelle activité entreprendre, quelles valeurs respecter, quel loisir choisir. Ils décrivent de manière consciente ce sentiment de vide qui les envahit et évoquent des difficultés à trouver un sens à leur existence.

Leur humeur est extrêmement labile (changeante) et ceci en fonction des situations qu’ils sont amenés à rencontrer. Ce sont des individus qui ont une faible tolérance à la frustration, qui généralement engendre chez eux des colères parfois intenses. On observe souvent des conduites sexuelles déviantes (parfois de type pervers), des fugues, des abus toxicomaniaques dont la signification est autodestructrices. L’importance des passages à l’acte, auto ou hétéro-agressifs, peut être mis en rapport avec l’importance de l’agressivité et de l’impulsivité. au moment du passage à l’acte, le patient est en accord avec sa conduite, il ne la critique pas et ceci contraste avec l’apparente lucidité du patient à l’égard de ses actes en dehors de ces périodes de passage à l’acte. le lendemain, le sujet n’est plus vraiment capable de retrouver ce qui l’a motivé à faire par exemple une tentative de suicide.

Deux mécanismes de défense sont généralement utilisés.

Le clivage est le mécanisme de base le plus utilisé par la personnalité borderline. Le monde du patient borderline est manichéen, en « tout ou rien », bon ou mauvais, sachant qu’un même objet peut changer de statut. Le clivage a pour but de maintenir activement séparé le bon du mauvais afin d’éviter que le bon ne soit contaminé par le mauvais. Ce mécanisme permet d’éviter la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive. L’utilisation du clivage concerne la perception de soi même et celle des autres. A certains moments, le patient va se sentir incapable, incompétent et à d’autres moments, sûr de lui et confiant. De même, les autres sont soit bons, soit méchants, les personnes admirées peuvent devenir sans transition des personnes détestées. Au mécanisme du clivage s’associe celui de l’idéalisation qui est la tendance à voir les objets externes comme totalement bons, afin de protéger le sujets contre les mauvais objets et pour qu’ils ne soient pas détruites ou abîmés par sa propre agressivité.

Relations interpersonnelles et expression affective

Les relations interpersonnelles sont instables et précaires. Elles sont le plus souvent conflictuelles. Ce sont des sujets qui sont avides sur le plan émotionnel, pouvant devenir dépendant des autres. Néanmoins, quand cette dépendance devient intolérable pour le sujet, elle peut conduire à la rupture ou au rejet.

L’humeur ne cesse de fluctuer entre tristesse, ennui, colère révolte, exaltation, abattement. L’amélioration du contrôle émotionnel est donc un objectif primordial de la psychothérapie.

Style cognitif

Les patients borderline sont caractérisés par une pensée dichotomique, c’est à dire en tout ou rien, du fait du clivage. Le recours à la pensée dichotomique résulterait d’une procédure simplifiée de traitement de l’information. c’est pourquoi l’apprentissage des opérations formelles, le développement des capacités d’abstraction et des compétences linguistiques constituent un objectif important du traitement.

Kenberg en 1970 décrit de façon saisissante l’univers mental des patients limites : « leur monde intérieur est peuplé de représentations caricaturales des aspects bons et horribles des êtres qui ont compté pour eux… De la même manière, leur perception d’eux même est un mélange chaotique d’images honteuses, menaçantes ou exaltées. »

Les pensées automatiques des personnalités borderline sont du type :

  • « personne ne m’aime »
  • « je serai toujours seul »
  • «personne ne pourra jamais m’accepter »
  • « je suis impossible à vivre, mauvaise, coupable »

Les croyances sont :

  • « je ne peux m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider ? »
  • «il ne faut pas dépendre des autres, sinon on risque de se faire rejeter »
  • «je dois contrôler à tout prix mes émotions, sinon c’est la catastrophe »
  • «de toute façon, je n’arriverai jamais à me contrôler »

Adaptation et évolution

Les études montrent le plus souvent une évolution imprévisible qui se fait néanmoins sur un mode chronique. On relève fréquemment des passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs, des épisodes d’impulsivité (conduites addictives…). Les comportements suicidaires sont particulièrement fréquents et graves. Ils dominent le pronostic.

Il peut y avoir la survenue d’un épisode dépressif qui, le plus souvent, surgit au décours d’une rupture sentimentale qui vient renforcer le sentiment d’abandon quasi constant chez ces personnalités.

Hypothèses explicatives

L’existence de mauvais traitements physiques et/ou psychiques intervient comme un facteur de risque dans le développement de la personnalité borderline. Il y a une prédominance pour la présence de facteur d’agression sexuelle précoce, une perte, une séparation précoce, des conflits familiaux durant l’enfance, une négligence parentale durant l’enfance.

Les études familiales montrent que ce trouble est plus fréquent chez les patients apparentés à des personnes présentant les mêmes types de troubles.

Prise en charge

La prise en charge va s’axer sur l’affaiblissement de la pensée dichotomique, un accroissement du contrôle des émotions et le renfoncement du sens de l’identité. certaines études ont montré une certaine efficacité d’un type d’antidépresseurs, les tricycliques.

Affaiblissement de la pensée dichotomique

Le style de pensée dichotomique des patients limites est tellement pissant qu’il constitue une sorte de tache aveugle : rien ne sert de les y confronter, même de façon répétée, car ils ne comprennent pas qu’ils soit possible ou même utile de penser autrement.

Méthode thérapeutique : la méthode du continuum. Le patient est invité à établir une hiérarchie de personnes, de situations, d’émotions, en fonction des sentiments qu’il leur porte et dont les pôles extrêmes peuvent être par exemple : confiance-défience, peur-réconfort, plaisir-déplaisir. Puis il y a discussion avec le thérapeute avec utilisation du questionnement socratique.

Accroissement du contrôle émotionnel

Beck préconise de fréquemment questionner ces patients à propos de leur état émotionnel et d’apporter par une attitude d’acceptation, de tolérance et de bienveillance, la démonstration concrète que l’expression des émotions ne comporte pas tous les dangers imaginés. Il convie par contre le patient à réfléchir aux avantages et inconvénients, aux conséquences des actes impulsifs, en l’incitant, sans relâche à tenir compte de son propre intérêt.

Un meilleur contrôle des émotions passera par l’exploration des « pour » et des « contre », l’identification des solutions alternatives, l’exploration de leur faisabilité, la sélection d’une réponse appropriée, la prédiction des conséquences, du coût émotionnel à payer et l’évaluation de la réponse.




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