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PsychoPathologie

Fil des billets

samedi, juin 22 2013

Psychopathologie

Introduction

Terminologie et sémiologie psychopathologique

Les personnalités pathologiques

Pathologies psychologiques

Les nevroses
Les troubles psychotiques
Les troubles de l'humeur
Les troubles anxieux

Généralités sur les personnalités pathologiques

images.jpg Quelques définitions de personnalité, caractère, tempérament avant d'aborder la personnalité pathologique

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samedi, juin 23 2012

Présentation du DSM (diagnostic and statistical of mental disorders)

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samedi, mai 26 2012

La personnalité à travers différents courants psychologiques

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vendredi, juillet 8 2011

Anxiété et troubles anxieux: de quoi parlons-nous?

Lorsque j'ai décidé de m'intéresser plus particulièrement à la question des troubles anxieux, j'ai recherché dans la littérature à quoi renvoyait précisément le terme "d'anxiété". Il m'est apparu rapidement que, si des termes voisins de l'anxiété comme l'angoisse, la peur, l'inquiétude, le stress, le souci... ont chacun leur particularité, il était parfois bien difficile d'en trouver les limites et par la même de les définir. Pour exemple, le dictionnaire qualifie l'anxiété comme "un état d'angoisse".

Anxiété

Le mot "anxiété" vient du latin" anxius" qui signifie "esprit troublé à propose d'un évènement incertain et dérive d'une racine grecque portant les notions "d'enserrement" ou "d'étranglement".

C'est seulement au cours de la seconde moitié du XIXème siècle que le concept d'anxiété apparait dans le domaine de la pathologie. Elle revoie à l'état qui accompagne l'appréhension d'évènements susceptibles de porter atteinte au bien être personnel. Autrement dit, elle correspond à l'état dont on se sent lorsque l'on envisage des conséquences négatives. Cette réponse d'anxiété dépendrait du type d'évènement, de la personnalité, de l'humeur de la signification ou interprétation de la situation...

Certains auteurs distinguent l'anxiété "trait" qui serait un trait de personnalité renvoyant à un tempérament anxieux, une structure stable de l'individu, de l'anxiété "état", état passager pouvant survenir temporairement chez tout individu sous l'effet d'une situation présentant un certain degré de gravité.

Angoisse

Anxiété et angoisse possèdent une étymologie commune "’’amhas’’" signifiant "étroitesse".
Pendant longtemps, la psychiatrie française a conservé une distinction entre les deux termes réservant l'anxiété au versant psychologique et l'angoisse au versant somatique. Ainsi pour Brissaud (1890) "l'angoisse est un trouble physique qui se traduit par une sensation de constriction, d'étouffement. L'anxiété est un trouble psychique qui se traduit par un sentiment d'insécurité indéfinissable".

Aujourd'hui, les deux concepts ont tendances à se confondre, les manuels de psychiatrie type DSM retenant plus le terme d'anxiété dans leurs descriptions cliniques comme l’illustrent les exemples suivants :

  • Trouble panique : attaques de panique récurrentes et inattendues
  • Phobies spécifiques : anxiété cliniquement significative, provoquée par l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutée, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
  • Agoraphobie : anxiété liée à, ou évitement d’endroits ou de situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de panique ou de symptômes à type de panique.
  • Phobie sociale : anxiété cliniquement significative provoquée par l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
  • Trouble obsessionnel compulsif : présence d’obsessions (entrainant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou par des compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété).
  • Trouble anxieux généralisé : période d’au moins six mois marquée par la présence d’une anxiété et de soucis excessifs.
  • Stress Post-traumatique : reviviscence d’un évènement extrêmement traumatique accompagnée de symptômes d’activation neurovégétative et par l’évitement des stimuli associés au traumatisme.
  • Stress aigu : symptômes similaires à ceux de l’état de stress post-traumatique qui surviennent immédiatement dans les suites d’un évènement extrêmement traumatique.
  • Trouble anxieux dû à une affection médicale : symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique d’une affection médicale générale.
  • Trouble anxieux induit par une substance : symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe de l’exposition à une substance donnant lieu à un abus, un médicament ou une substance toxique.
  • Trouble anxieux non spécifié
  • Personnalité évitante caractérisée par une inhibition sociale, un sentiment de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement d’autrui.
  • Personnalité dépendante caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d’être pris en charge.
  • Personnalité obsessionnelle compulsive caractérisée par une préoccupation pour l’ordre, la perfection et le contrôle.

A coté de ces entités spécifiques dans lesquels le symptôme anxieux est au cœur des troubles, on notera la présence d'une anxiété, au titre de symptôme accessoire dans un très grand nombre de psychopathologies telles que:

La psychanalyse quant à elle s'axe plus autour du terme d'angoisse avec des notions telles que la névrose d'angoisse, la névrose hystérique, la névrose phobique, la névrose obsessionnelle , l'angoisse de castration, l'angoisse de séparation...

Dans sa première théorie datant de 1895, Freud distingue l'affect d'angoisse résultant d'une incapacité pour le psychisme à faire face à un danger extérieur de la névrose d'angoisse. Celle-ci désigne l'impossibilité pour le psychisme à faire face à une excitation interne sexuelle. Autrement dit, la libido se change en angoisse dès qu'une pulsion ne peut atteindre une satisfaction. L'affect d'angoisse serait alors un état passager de l'individu alors que la névrose d'angoisse désignerait un état chronique.

En 1916, Freud modifie sa théorie et distingue l'angoisse réelle de l'angoisse névrotique. L'angoisse réelle serait ressentie par un individu dès qu'il est en présence d'un danger extérieur. Elle serait assimilable à un reflexe d'autoconservation. Freud spécifie le concept de névrose d'angoisse comme la résultante du refoulement de la libido se transformant en angoisse: "L’angoisse névrotique est un produit de la libido, comme le vinaigre est un produit du vin" (Freud, 1920). Pour Anna Freud, une pulsion ne serait anxiogène que dans la mesure où elle risque de susciter un danger réel.

En 1926, l'angoisse n'est plus présentée par Freud comme conséquence du refoulement mais comme sa cause. Elle devient le signal d'alarme du Moi permettant la mise en place de mécanismes de défense (dans le cas de la névrose phobique du petit Hans, c'est l'angoisse de castration qui est à l'origine du refoulement). Freud distingue alors l'angoisse automatique (angoisse signal face à un danger réel) de l'angoisse névrotique (angoisse face à un danger inconnu, pulsionnel se rapportant à la perte ou à la séparation).

Peur

La peur est une émotion universelle accompagnant la prise de conscience d'un danger dans notre environnement. C'est une émotion à fort impact physiologique (accélération du rythme cardiaque et de la respiration, contraction des muscles, tremblements...). Elle nous prépare à l'action physique que les anglo-Saxons qualifient de "3F": fight (combat), flight (fuite) et freeze (immobilisation afin de limiter les dommages).
La panique, la frayeur voire la terreur sont des peurs marquées par leur extrême intensité; elles se caractérisent par la perte de toute forme de contrôle sur la peur.

A la différence de la peur, l'anxiété survient en dehors d'une menace objective ou de façon disproportionnée par rapport au degré de danger que représente une situation; c'est le cas des phobies spécifiques. Selon Henri EY (1950) "la peur est constituée par une réaction de défense (immobilisation ou fuite) à l'égard d'un objet présent tandis que l'anxiété préfigure dans sa structure un danger à venir, et par la même, plus vague, incertain, mystérieux et lancinant".

Stress

Le stress est la réponse de l'organisme aux agressions physiologiques et psychologiques, ainsi qu'aux émotions nécessitant une adaptation. Alors que l'anxiété précède l'arrivée d'un évènement négatif, redouté, le stress accompagne la mise en place des mécanismes d'adaptation face à cet évènement négatif.

Souci

Le souci désigne le fait d'appréhender ou d'anticiper un évènement futur qui risque d'avoir des conséquences déplaisantes ou négatives. il s'agit d'une forme de pensée accompagnée d'anxiété. Alors que le souci se situe à un niveau cognitif, l'anxiété se situerait quant à elle à un niveau émotionnel; elle serait la résultante du souci.

Un souci normal porte sur une situation concrète, actuelle ou qui arrivera sous peu alors qu'un souci excessif est incontrôlable, répétitif, source d'anxiété importante et peut porter sur une situation présente ou sur des évènements éventuels voire très peu probables; c'est le cas du trouble d'anxiété généralisée.

Obsession

L'obsession se situe elle aussi à un niveau cognitif. Il s'agit de pensées, d'images, d'impulsions arrivant à l'esprit de l'individu de façon répétée et involontaire et étant source d'une anxiété importante. Les obsessions sont souvent dénuées de sens, le patient reconnaissant leur caractère exagéré voire irraisonné.

Bibliographie

samedi, septembre 12 2009

Les troubles schizophréniques

scizo.jpeg Définition des troubles schizophréniques selon le DSM IV, épidémiologie du trouble, arrêt sur les différentes formes cliniques de la schizophrénie avant de terminer sur l'évolution et la prise en charge.

Critères du DSM IV

A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) :

(1) idées délirantes

(2) hallucinations

(3) discours désorganisés (coq à l’âne fréquents, incohérence)

(4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

(5) symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou perte de volonté)

N.-B : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social/des activités : pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enfance ou l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelles, scolaire, ou dans d’autres activités auquel on aurait pu s’attendre).

C. Durée : des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au critère A (c’est à dire symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels.

D. Exclusion d’un troubles schizo-affectif et d’un trouble de l’humeur : un trouble shizo-affectif et un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminé soit (1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles.

E. Exclusion d’une affection médicale générale/due à une substance : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est à dire une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale.

F. Relation avec un trouble envahissant du développement : en cas d’antécédents de trouble autistique ou d’un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent favorablement au traitement.

Dans une tradition dichotomique de la schizophrénie, on oppose les symptômes négatifs (émoussent affectif, perte de la volonté, pauvreté du discours) aux symptômes positifs (idées délirantes, hallucinations).




Données épidémiologiques

Ce trouble touche environ 1% de la population générale.

Les conceptions classiques

On se propose de décrire les troubles schizophréniques autour de deux grands syndromes :

Les différentes formes cliniques des psychoses schizophréniques




Evolution et prise en charge

Le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic rétrospectif car le sujet doit en présenter les signes pendant au moins 6 mois. Il ne faut pas négliger l’augmentation du taux de mortalité dans l’évolution qui est due au suicide, qui constitue un mode évolutif peu fréquent mais non négligeable.

Des études longitudinales réalisées sur le sujet montrent que l’évolution sera différente selon la présence ou non de différents facteurs à savoir :

  • la forme de la pathologie
  • l’âge de début des troubles : plus l’âge de début des troubles sera tardif, meilleure sera l’évolution car ces formes de schizophrénies correspondent souvent à des formes paranoïdes où l’on dispose de traitements efficaces.
  • le mode d’entrée dans la pathologie : si l’expression du premier épisode est « bruyante », sous forme de BDA (bouffée délirante aiguë), les patients sont plus de chance d’évoluer vers un mode paranoïde. Si l’installation du premier épisode se fait de façon lente avec apathie, retrait social, désintérêt, désinvestissement des activités scolaires ou professionnelles, alors la mise en place d’une prise en charge adaptée sera retardée. Plus il y a de retard dans la prise en charge, plus l’évolution à de risque de se faire sur un mode chronique et déficitaire.
  • la nature et la fréquence des épisodes psychopathologiques
  • l’entourage dont bénéficie le patient (niveau de soutient social). Des études ont montré que des patients schizophrènes vivants dans des environnements familiaux caractérisés par un haut niveau d’expression émotionnel (hostilité, critiques) ont un taux plus élevé de rechutes que les sujets résidants dans une famille ayant un faible niveau d’expression émotionnelles.
  • la prise en charge

La rapidité d’une prise en charge associée à un bon entourage familial et social peuvent conduire à une réduction de l’expression symptomatique et à un certain niveau d’équilibre chez le patient.

D’un point de vue clinique, les principales évolutions sont :

  • évolution par poussées, c’est à dire qu’entre les accès symptomatiques, le patient retrouve une adaptation sociale correcte. Ce type d’évolution concernerait environ la moitié des patients schizophrènes, surtout pour la forme paranoïde.
  • Evolution déficitaire au cours de laquelle les principaux symptômes restent présents et empêchent une bonne adaptation socio-professionnelles.

Concernant la prise en charge, le trouble schizophrénique reste un sujet d’études très important pour la recherche pharmaceutique. Mais, même si la découverte des neuroleptiques à largement modifié le champ d’intervention auprès de ces patients, il demeure nécessaire d’améliorer à la fois la qualité du traitement chimiothérapeutique et celle du traitement psychologique et social l’accompagnant. en effet, le traitement médicamenteux sous forme de neuroleptiques s’impose dans le cadre de la prise en charge des troubles schizophréniques. Le principal problème rencontré par le clinicien au cours du suivi des patients schizophrènes est leur degré d’adhésion au traitement proposé ; il s’agit de l’observance thérapeutique. Cette observance n’est pas maximale et c’est d’ailleurs l’un des facteurs principaux de rechute des patients schizophrènes. Cette mauvaise observance thérapeutique peut être réussite si on accompagne par des méthodes psychologiques la mise en place du traitement médical.

Depuis quelques années, on assiste à l’émergence de nouvelles stratégies de prise en charge de ces patients, qui sont utilisées aux Etats Unis, en Suisse et en Belgique. Elle s’appuie sur la psychoéducation des patients, sur l’apprentissage des habiletés sociales et sur la remédiation cognitive.

La psychoéducation

La psychoéducation vise d’une part à apporter des informations claires et concrètes au patient et à sa famille sur les symptômes et le traitement proposé aux schizophrènes. D’autre part, il s’agit d’une méthode qui vise à un apprentissage de la gestion des relations interpersonnelles. Elle postule qu’en expliquant le trouble au patient et à sa famille, on obtient une augmentation de l’observance thérapeutique. Elle vise à résorber les conséquences de la schizophrénie sur la communication, les relations interpersonnelles des patients.

Elle a pour objectif de réduire les dysfonctionnements concernant les aptitudes sociales et les relations interpersonnelles des schizophrènes. Cette technique repose sur un postulat selon lequel ces aptitudes n’ont pas disparues chez les patients schizophrènes. Elles seraient, du fait des processus de la maladie, mises en sommeil. Il faut réactiver au moyen de techniques précises l’existence et l’efficacité de ces aptitudes sociales.

Une étude réalisée en France en 2000 à partir d’un questionnaire administré à 322 schizophrènes montre que dans 61% des cas, le médecin ne communique pas le diagnostic de schizophrénie au patient. 59% des familles ne connaissent pas le diagnostic posé de leur proche. 54% des patients disent ne pas bien connaître leur trouble.

Une étude réalisée sur l’efficacité de la psychoéducation montre que cette dernière diminue le nombre de rechutes, améliore le niveau d’intégration sociale des patients ainsi que leur qualité de vie et favorise l’observance au traitement.

La remédiation cognitive

Cette méthode a été développée récemment pour la prise en charge des troubles schizophréniques. Elle s’appuie sur les récentes avancées de la recherche cognitive et neuropsychologiques. L’objectif ici est de modifier les stratégies cognitives utilisées par les patients pour améliorer le niveau de traitement de l’information. a l’heure actuelle, on en est à une étape exploratoire de ce champ. On sait que les schizophrènes possèdent de nombreuses capacités cognitives qu’ils ont du mal à utiliser de manière appropriée, optimisée.




Hypothèses explicatives

Le modèle analytique

Freud s’est peu intéressé aux schizophrénies si ce n’est en évoquant le rôle du narcissisme primaire. Ce sont surtout ses successeurs qui ont proposé des hypothèses psychodynamiques en insistant sur le rôle des interactions précoces dans le développement de cette pathologie.

L’hypothèse principale est que l’attitude affective de la mère de futur schizophrène engendrerait l’ensemble des réponses affectives, émotionnelles et comportementales décrites comme symptômes dans les troubles schizophréniques. Ces mères ont été décrites comme ambivalentes sur le plan affectif puisque les psychanalystes ont souvent remarqué d’une part une froideur et une indifférence affective à l’égard de leur enfant, comportement alterné avec une implication excessive et anxieuse ce qui ne permettrait pas au sujet de construire des représentations claires et distinctes de la réalité et qui aurait tendance à le confiner dans l’ambivalence.

Petite histoire illustrant l'ambivalence des mères de scizophrènes:

Pour son anniversaire, une maman offre à son fils deux cavates, une verte et une rouge. Le lendemain, pour faire plaisir à sa mère, le fils met sa cravate rouge. En le voyant sa mère lui dit "Ah tu as mis la rouge, tu n'aimes donc pas la verte!". Le jour suivant, le fils choisit donc de mettre la cravate verte afin de montrer à sa mère qu'il l'aime également. sa mère lui dit alors "Ah tu n'aimes déjà plus la rouge puisque tu as mis la verte!". Las de ces commentaires, le fils finit par mettre les deux cravates...

Le modèle systémique est proche du modèle analytique.

Le modèle cognitif

Ce modèle détient une place importante dans la compréhension de cette pathologie.

Depuis plusieurs années, ces modèles s’attachent à décrire les processus cognitifs à l’œuvre dans le traitement de l’information dont le dysfonctionnement entraîne un certain nombre de symptômes cliniques. Les modèles cognitifs se sont intéressés aux hallucinations, aux idées délirantes et aux symptômes qui relèvent de la dissociation mentale.

Tous les domaines cognitifs ont été évalué chez les schizophrènes. Presque l’intégralité des études s’accordent pour conclure à l’existence d’altérations cognitives chez ces patients dans tous les domaines cognitifs évalués.

Par exemple, le trouble de la communication repose sur deux hypothèses :

  • ces patients auraient une difficulté à traiter le contexte verbal et conversationnel d’une situation
  • ces patients auraient des difficultés à décoder les états mentaux (notamment ceux d’autrui), états mentaux constitués des pensées, des croyances, des désirs, des intentions et des croyances qui sous tendent l’ensemble des comportements humains.

La majeur partie des situations d’interaction implique que nous soyons vigilants au contexte dans lequel est énoncé un discours puisque ce contexte peut en modifier le sens. Il faut également être capable de « lire » les pensées de nos interlocuteurs afin de déterminer chez eux leur intention communicative. Ces deux activités se font normalement automatiquement. Seules certaines situations d’interaction peuvent nous amener à prendre conscience de ces mécanismes, situations où le locuteur va employer des mots ambigus, va utiliser l’ironie ou l’humour ou dans les expressions métaphoriques.

Le point de vue systémique

Le modèle systémique met l’accent sur les relations pathogènes existantes au sein de la famille du psychotique.

L’école de PALO ALTO

Les chercheurs de l’école de PALO ALTO (hôpital psychiatrique du sud de San Francisco) ont eu un apport décisif en matière de compréhension du système familial et de ses liens avec la psychopathologie.

BATESON a donné l’impulsion des travaux sur la schizophrénie. Il fit des travaux important avec son épouse M MEAD en anthropologie. L’hypothèse générale de ces auteurs est que la culture, l’environnement façonne la personnalité donc on devrait y retrouver l’origine des troubles psychopathologiques. Ils observent que le caractère de l’enfant est façonné par le type de relation qu’il entretien avec ses parents.

Hypothèse de la double contrainte

Le futur schizophrène aurait reçu de la part de ses parents, et plus particulièrement de la mère des messages contradictoires l’entrainant à développer une certaine insensibilité émotionnelle. Les parents auraient incités l’enfant à faire part de ses émotions mais s’éloigneraient, se détourneraient de lui une fois ses émotions exprimées.

Selon cette hypothèse, le schizophrène serait pris dans un véritable paradoxe relationnel avec sa mère. De manière générale, l’enfant n’a pas de réponse possible à offrir à sa mère compte tenu du message contradictoire émis par la mère.

Des nuances sont toutefois apportées par BATESON concernant cette hypothèse. La mère ne serait pas le bourreau de l’enfant mais tous deux seraient pris dans un système d’interactions conflictuelles permanent et répété dans le temps.

La double contrainte est ainsi définie :

  • relation entre deux ou plusieurs personnes dont une subit le lien et les autres infligent le lien
  • relation répétée dans le temps
  • injonction primaire négative associée systématiquement à une menace. Autrement dit, quelque soit l’acte effectué par le sujet ; il y a toujours un caractère punitif.
  • Présence d’une injonction secondaire entrant en conflit avec la première, infirmant le premier message.
  • Blocage de la relation ; la pathologie reste la seule porte de sortie possible.

Les modèles neuropsychologiques

Ils se sont avant tout intéressés à la structure du cerveau des schizophrènes. Les études montrent deux principaux résultats :

  • on observe au niveau structural un élargissement des ventricules cérébraux
  • une analyse au niveau fonctionnelle montre une hypofrontalité

Le neuromédiateur intervenant de façon anormalement élevé dans la schizophrénie serait la dopamine.





Voir aussi...

Ouvrage: Mini DSM IV

samedi, août 22 2009

La dépression

800px-Ferdinand_Hodler_Die_Lebensm_C3_BCden.jpg La dépression concerne, selon les études, 5 à 20% de la population générale. Elle peut survenir sur n'importe quel type de personnalité. Elle n'est pas nécessairement en lien avec des antécédents pathologiques

1. historiques

La personnalité dépressive correspond à une tradition de la médecine de l'Antiquité. Dans le "Corpus Hippocraticum" est décrit le Melancholicos, le typus à la bile noire. Molière mit en scène le dépressif dans sa pièce Le Misanthrope.

Plus près de notre époque, E. Kretschmer décrit un ensemble de sujets tristes, calmes, sensibles et facilement accablés. Mais c'est à Tellenbach, en 1979, psychiatre allemand, qui, dans sa description du "typus melancholicus" posa les caractéristiques fondamentales de l'état dépressif.

2. Critères du DSM IV TR

La dépression est classée sous le nom de "trouble dépressif majeur" parmi les troubles de l'humeur. L'épisode dépressif majeur se caractérise par:

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (se sent triste ou vide) ou observée par les autres (pleure). Eventuellement, irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.

(2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(3) Perte au gain du poids significatif en l'absence de régime (modification du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. Chez les enfants, prendre en copte l'absence de l'augmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie tous les jours.

(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.

(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade).

(8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentatives de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères de l'épisode mixte.

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (ex une substance donnant lie à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (ex hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est à dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

3. Psychopathologie

On distingue la dépression endogène de la dépression exogène. Dans la dépression endogène, on ne retrouve pas de facteurs déclenchants dans l'histoire du sujet à la différence de la dépression exogène. La dépression endogène est plus chronique que la dépression exogène et survient de manière progressive.

Les troubles dépressifs se caractérisent par deux symptômes fondamentaux.

3.1. L'humeur dépressive

467px-Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg L'humeur dépressive est caractérisée par la présence d'un vécu pessimiste, une dévalorisation, une autodépréciation, une indignité, une culpabilité, une douleur morale, une indifférence affective, un désintérêt pour toute activité, un désir de mort et une tristesse.

Le sujet ne ressent plus rien; il a des difficultés à ressentir du plaisir dans des activités auparavant agréables.

Il présente également une incapacité à aimer avec une perte de l'intérêt sexuel. Il est conscient de ses difficultés et a tendance à se plaindre, à s'apitoyer; il se sent incapable, de dévalorise entrainant une forte baisse de l'estime de soi.

Le désir de mort est très souvent présent pouvant entrainer des tentatives de suicide.

3.2. L'inhibition

L'inhibition désigne un ralentissement psychomoteur et psychique, des difficultés à penser, à se concentrer, une fatigue dépressive, une inertie, une baisse de l'énergie, une perte de l'élan vital. On observe une immobilité du tronc et de la face, une voix monotone, basse; le patient ne parle pas beaucoup. On relève également des troubles de la mémoire, la pensée étant inhibée.

3.3. Symptômes associés

3.3.1. L'anxiété

Sentiment pénible d'attente d'un danger imminent; le sujet est constamment inquiet. Quand la composante anxieuse est importante, on parlera de syndrome anxiodépressif.

3.3.2. Troubles psychosomatiques

Certains auteurs parlent de dépression masquée quand les sujets évoquent une souffrance physique en l'absence de souffrance morale (ex troubles digestifs entrainant une perte de poids, des troubles du sommeil).

D'autres troubles psychopathologiques (obsession, phobie...) peuvent reposer avant tout sur une organisation dépressive et disparaissent avec elle lorsqu'on la traite. On constate enfin que, pour lutter contre un fond dépressif, certains sujets sont amenés à développer une série de conduites antidépressives (hyperactivité, réaction de type colère, jalousie, conduite alcoolique) capables, avec plus ou moins de succès, de compenser le fond dépressif.

4. Contact interpersonnel

Les contacts interpersonnels sont marqués par la passivité. Le sujet dépressif se sent sans défense, vulnérable. Il a tendance à se plaindre, à évoquer sa misère, sa faiblesse, son infériorité et ses défauts. Il craint d'entreprendre quelque action ou projet de peur de rencontrer l'echec.

5. Gestion des affects

La tristesse est l'affect central de la personnalité dépressive. le sujet dépressif peut être volontier amère ou désagréable, multipliant les conflits et les revendications. L'humeur dépressive peut également aller vers del'indifférence.

6. Style cognitif

La pensée du sujet dépressif est négative et rigide. Il va attribuer aux autres, et en particulier aux thérapeutes, des pouvoirs considérables, de guerison magique.

Les croyances s'articulent autour du renoncement "Je ne serai plus comme avant", de malheur et de la médiocrité "Je ne vaux rien", "Le pire est toujours sur", "Les autres réussissent mieux que moi", "Le monde est mauvais". On note également une générlaisation négative de l'avenir "Rien ne changera jamais, c'est comme ça".

7. Traitement

Les antidépresseurs vont permettre de moduler l'humeur dépressive. Une psychothérapie reste toutefois nécessaire pour comprendre l'origine de la dépression et prévenir les rechutes dépressives.

Aujourd'hui, on est mieux informé, dans l'opinion sur les symptomes des états dépressifs et le diagnostic en serait de fait plus répandu qu'avant la Première Guerre mondiale. On tend à codifier un maximum la symptomathologie dépressive à l'aide d'échelles d'évaluation (Hamilton, Mongomery-Asberg), utilisables à la fois par les psychiatres, les médecins généralistes et le spsychologues.

8. Hypothèses de compréhension

8.1. Hypothèse cognitive

Beck mais l'accent sur les défauts des cognitions présents chez les personnes déprimées qui peuvent être comprises comme des distorsions dans le traitement de l'information. Le sujet va minimiser le positif et amplifier le négatif; il va donc avoir une vue négatif de tout ce qui l'entoure, de lui même et du futur.

Dans la thérapie cognitive et comportementale, le sujet va apprendre à s'observer et reconnaitre les cognitions négatives dysfonctionnelles. Il va également apprendre à maximaliser le positif.

Parmi les schémas proposés par Young, on retrouve souvent chez la personnalité dépressive le schéma de carence affective (mes besoins d'affection ne seront jamais comblés), le schéma d'imperfection, de honte (je ne vaux rien) et le schéma d'echec (ma vie est un echec).

8.2. Hypothèse culturelle

Jusqu'en 1960, on pensait que la dépression n'existait que dans les pays industrialisés s'exprimait assez peu dans les sociétés dites plus traditionnelles. Aujourd'hui, on sait que la dépression est présente dans toutes les sociétés mais qu'elle s'exprime différemment. Par exemple, en Afrique, la personne déprimée montrera plus d'agitation; on observera également moins de tentative de suicide.

Dans toutes les dépressions, le noyau commun dépressif est centré autour de l'inhibition. Ce sont les thèmes dépressifs qui vont varier d'une culture à l'autre.

8.3. Hypothèse autour de la théorie de l'attachement

La dépression serait la conséquence d'une séparation, de la perte d'un lien affectif. Cette théorie prédit que le fait de perdre un parent durant l'enfance peut être un élément de vulnérabilité à la dépression à l'âge adulte.

8.4. Hypothèse psychanalytique

Le point de vue psychanalytique met l'accent sur la notion de perte d'objet liée à la dépression. Une blessure narcissique peut également être à l'origine d'une dépression (échec, humiliation, perte d'emploi...).

La dépression serait en lien avec la présence de carences affectives précoces, en particulier manifestée par une perte de l'estime de soi; le sujet n'aurait pas été aimé à sa juste valeur.

8.5. Présence d'éléments de vie stressants

Des études comparant le parcours de vie de patients déprimés et de personnes non déprimées montrent que les personnes déprimées présentent trois fois plus d'évènements non favorables dans les six mois à un an qui précède la dépression que les non déprimés (perte, séparation, conflits familiaux, maladie d'un proche...).

8.6. Hypothèse biologique

Depuis le mileu de sannées 1970, la présence d'anomalies biologiques accompagnant des états dépressifs parait tout à fait démontrée, même si leur signification, leur role dan sle déclenchement du processus pathologique, leur intrication avec les facteurs psychogènes ou sociogènes restent problématiques.

L'interet est porté sur le métabolisme des amines cérébrales et l'on tend à admettre qu'il existe, dans certains états dépressifs, une hyposérotoninergie et, dans d'autresn une hyponoradrénergie.

La bouffée délirante aiguë (polymorphe)

bouff_e_d_lirante_aigue.jpg La bouffée délirante aiguë désigne des états psychotiques d’installation brutale, caractérisés par la richesse et le polymorphisme des phénomènes délirants et par la brièveté de l’épisode (quelques semaines), épisode totalement résolutif. Cette symptomatologie associe des manifestations délirantes à des troubles de l'humeur.
C’est en 1893 que Magnan isole « les délires polymorphes des dégénérés » et, en 1895, il distingue à l’intérieur de ce groupe « les bouffées délirantes polymorphes » ; sa description reste d’actualité.

Critères du DSM IV

Dans le DSM IV la bouffée délirante aiguë est reprise sous le nom de « trouble psychotique bref » dont voici les caractéristiques :

A. Présence d’un (ou plus) des symptômes suivants :

(1) Idées délirantes

(2) Hallucinations

(3) Discours désorganisés (c’est à dire coq-à-l’âne ou incohérence)

(4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

B. Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour, mais moins d’un mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement pré-morbide.

C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, un trouble schizoaffectif, ou une schizophrénie et n’est pas due aux effets psychologiques directs d’uns substance ou d’une affection médicale générale.

La CIM 10 décrit « les troubles psychotiques aigus et transitoires ».

Description clinique de la bouffée délirante aiguë

Il s’agit d’un épisode délirant aigu, à début brutal, polymorphe (multiples thèmes et multiples mécanismes dont des hallucinations et un automatisme mental), vécu avec conviction, avec variabilité et labilité de l’humeur (passage de l’angoisse à la dépression et à l’élation…), sans confusion mentale marquée mais avec, souvent, des expériences de dépersonnalisation et de déréalisation et à évolution favorable à court terme.

2.1 Début et circonstances d’apparition

La bouffée délirante aiguë concerne généralement les sujets jeunes. Elle est d’apparition extrêmement brutale, apparaissant en quelques heures et établissant ainsi une véritable rupture avec le comportement et l’état antérieur. Son installation se fait en quelques heures. On parle « d’explosion délirante », souvent précédée pendant deux à trois jours d’une phase d’inquiétudes, avec un sentiment de menace, des propos bizarres, des troubles du sommeil, voire une euphorie avec une sûreté de soi excessive.

Parfois, l’épisode délirant aigu semble pouvoir être mis en relation avec un traumatisme psychique, mais la plupart du temps, elle survient sans véritable cause apparente.

2.2 Le délire polymorphe

Il est caractérisé par un nombre important d’idées délirantes qui s’enchaînent sans systématisation. Ce délire comporte:

  • un automatisme mental: le sujet a l’impression qu'on lui dicte ses pensées, ses idées, ses émotions, qu'on commente ses actes. Il s'agit d'un phénomène intrapsychique où le sujet à l'impression que quelqu'un d'autre contrôle son psychisme, qu'il n'a plus le contrôle de lui même.
  • des hallucinations: auditives (le sujet croit entendre des voix qu'il est le seul à percevoir), visuelles, cénesthésiques (le sujet ressent des sensations dans son corps qui sont irréelles).
  • des intuitions soudaines

Le délire n’est pas organisé autour d’un thème unique ; on retrouve des idées de persécution, de grandeur, érotiques, mystiques, de possession, d’influence… A ce délire vont s’associer des hallucinations psychosensorielles et psychiques, des interprétations, des intuitions… Le délire change de forme et e contenu ainsi que d’intensité très rapidement. Il est vécu avec une adhésion totale du patient.

La perception de soi et de l’environnement est fortement modifiée. Une dépersonnalisation est toujours présente avec sentiments de bizarrerie, des distorsions perceptives dans les rapports à la réalité… Il va avoir l'impression que quelque chose d'insolite se passe en lui, une impression de dédoublement de la personnalité, un sentiment de perte des ses références habituelles.

Le comportement observable montre une logorrhée intarissable alternant avec des phases de mutisme, une excitation motrice, d’agitation anxieuse ou de stupeur. On peut alors rencontrer des épisodes de fugues et des actes médico-légaux.Ces agressions imposent le recours à une hospitalisation d'urgence et nécessitent l'intervention des autorités.

L'état de conscience du patient est peu modifié, le sujet parvenant à s'orienter dans le temps et dans l'espace. Certains auteurs parlent alors d'état de conscience proche du rêve comprenant beaucoup de productions imaginaires.

L’orientation temporo-spatiale reste correcte.

2.3 Les troubles de l’humeur

Les troubles de l’humeur sont constants et très fluctuants. Un état maniaque, où le sujet est alors expansif, exalté, euphorique va alterner avec des phases de types mélancoliques où le sujet sera en proie à une angoisse intense, des idées de mort ou de catastrophe imminente. Les troubles somatiques sont rares et discrets lorsqu’ils existent.

Evolution

La fin de l’accès est quelquefois brusque, survenant au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Elle se fait sans séquelles et sans complication mentale, le patient se souvenant et critiquant l’épisode délirant.

L’absence de cette guérison en quelques semaines (au ddelà de six semaines) fera craindre une évolution schizophrénique et permettra de rejeter le diagnostic de BDA. En effet, lorsqu’un épisode délirant survient, le problème est de savoir si on se situe dans le cadre d’une BDA ou d’un processus d’entrée dans la schizophrénie. Les éléments de mauvais pronostic faisant craindre l’entrée dans une psychose chronique sont l’importance de l’automatisme mental, la systématisation des idées délirantes, la longueur de la crise, la résistance aux thérapeutiques, la critique imparfaite après résolution ou une résolution incomplète du délire. 25 à 30% des cas ont une issues favorables sans récidives. 30 à 50% des cas évoluent vers une récidive fréquente: évolution vers une psychose maniaco-dépressive, des troubles de l'humeur. 15 à 30% des cas évoluent vers une schizophrénie chronique après un ou plusieurs BDA.

Les éléments de bon pronostic sont la soudaineté du délire, sa richesse imaginative, l’importance des troubles de la conscience, la dramatisation théâtrale et la brièveté de la crise.

Afin de connaitre les éléments de l'évolution, il faut tenir compte des aspects étiologiques de la BDA tels que:

  • le contexte d'apparition de la BDA; y-a-t-il un évènement déclencheur?
  • la personnalité pré-morbide du patient
  • présences d'antécédents familiaux
  • présences d'antécédents somatiques

Concernant la personnalité pré-morbide, une BDA peut survenir sur une personnalité déjà pathologique. Elle peut être également liée à un traumatisme émotionnel comme un deuil, un échec affectif ou professionnel, un changement de milieu.

Une BDA peut également survenir à la suite de facteurs physiques, organiques: maladie infectieuse, choc traumatique physique. Elle peut faire suite à des expériences toxiques (alcool, cocaïne, drogues hallucinogènes).




Biographie : MAGNAN JACQUES JOSEPH VALENTIN (1835-1916) ; Source : Encyclopédie Universalis

Psychiatre français. Après des études de médecine à Montpellier et à Lyon, Magnan vient à Paris, où il est reçu au concours de l’internat des hôpitaux. Il y apprend la psychiatrie dans les services de Marce, Lucas, J.-P. Falret et Baillarger. Nommé « médecin interne » du tout nouveau service d’admission de l’hôpital Sainte-Anne, en 1867, il en devient le seul médecin en chef en 1879. Présenté en 1877 pour la nouvelle chaire de clinique des maladies mentales, il se voit préférer, pour des raisons politiques, son concurrent B. Ball. Membre de l’Académie de médecine, il en devient président et termine sa carrière dans ce même service des admissions, où son enseignement attire beaucoup plus d’auditeurs que celui qui se donne officiellement de l’autre côté de la cour de l’hôpital Sainte-Anne.

Ses travaux sont d’abord consacrés à des études anatomo-cliniques (pour lesquelles il utilise les méthodes de Claude Bernard dont il a été l’élève) sur les troubles mentaux secondaires provoqués par des intoxications par l’alcool, l’essence d’absinthe, les aldéhydes et la cocaïne (Études cliniques sur l’alcoolisme, 1874 ; Recherches sur les centres nerveux, 1876), mais surtout, reprenant les idées de Moreau (de Tours) et de Morel sur la dégénérescence, il étend considérablement le domaine de la folie héréditaire des dégénérés, dont « tous les symptômes psychiques reposent sur un fond spécial, la déséquilibration mentale » (Leçons cliniques sur la folie héréditaire, 1886 ; Leçons cliniques sur les maladies mentales, 1890 et 1897). Il répartit la dégénérescence en quatre classes : l’idiotie, l’imbécillité, la débilité mentale et le déséquilibre mental simple. Les « délires des dégénérés », en particulier dans leur forme spécifique de « bouffées délirantes polymorphes », constituent une des plus originales de ses conceptions. Il distingue soigneusement ces délires d’autres espèces morbides, telles que la folie intermittente et le délire chronique. Pour ce dernier, il reprend la célèbre description des délires de persécution de J. Lasègue, en en précisant la marche régulière et systématique qui évolue vers la mégalomanie.

Sur le plan thérapeutique, Magnan est résolument partisan du no-restraint et de la suppression de l’isolement cellulaire. En revanche, il recommande l’alitement, en faisant une véritable méthode de clinothérapie. Il s’intéresse vivement aux problèmes d’assistance, et demande le rajeunissement et la transformation des asiles, en considérant que l’organisation du service médical des aliénés doit demeurer la clé de voûte du traitement. Malgré la fragilité de sa classification nosographique, l’importance exagérée qu’elle donne à l’hérédité, l’aspect discret de certaines de ses recommandations thérapeutiques, l’œuvre psychiatrique de Magnan reste encore actuellement utile pour la clinique.




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lundi, juin 8 2009

La névrose obsessionnelle

obsession.jpg La névrose obsessionnelle comporte une série de symptômes obsessionnels tout à fait typique et des traits de caractères particuliers au sujet obsessionnel. La théorie psychanalytique reste le principal modèle de référence pour comprendre la névrose obsessionnelle.

Cette forme de névrose apparait plutôt à l’adolescence ou à l’âge adulte. Elle est très rare chez l’enfant ; toutefois, sa présence dans l’enfance peut laisser inaugurer une entrée dans la psychose à long terme.

Le DSM ne parle pas de névrose obsessionnelle mais décrit des troubles obsessionnels compulsifs et des traits de personnalité obsessionnelle compulsive.

1.Etude descriptive des troubles obsessionnels

1.1.Les obsessions ou ruminations obsédantes

L’obsession caractérise la problématique obsessionnelle : il s’agit d’une idée ou d’une représentation consciente qui fait irruption, indépendamment des circonstances, dans la pensée du sujet. Ces représentations vont envahir la pensée du sujet et il ne peut pas les contrôler. Elles sont accompagnées d’une lutte anxieuse du sujet pour tenter de les chasser de sa conscience, soit par d’autres représentations mentales, soit par des rituels. On décrit habituellement trois formes d’obsessions.

1.1.1.Les obsessions idéatives

Il s’agit de pensées qui s’imposent à l’esprit du sujet, des ruminations obsédantes concernant par exemple l’existence de Dieu, la craint d’avoir été à l’origine d’un accident, la crainte d’avoir laissé le gaz ouvert… Ces doutes peuvent prendre la forme de scrupules perfectionnistes comme par exemple l’idée d’avoir mal fait sont travail. Ces obsessions ont également été décrites comme « la folie du doute ». Les sujets sont très imprégnés de doutes, ils se mettent à douter de tout. Ceci est vécu très douloureusement par le sujet, celui-ci ayant du mal à maitriser ses idées, ses comportements agressifs. Ces ruminations empêchent le sujet d’agir, l’envahissement étant incessant.

1.1.2.Les obsessions phobiques

Les obsessions phobiques se réfèrent à une représentation de situations qui provoquent une angoisse intense. L’obsession phobique est typiquement la peur d’être contaminé par une maladie, la peur du toucher conduisant le patient à éviter ou à réduire tout contact physique avec autrui et également à instaurer des rituels de propreté ‘lavage compulsif des mains par exemple).

1.1.3.Les obsessions impulsives ou phobies d’impulsions

Il s’agit de la peur de commettre un acte absurde ou violent contre sa volonté comme par exemple de prononcer des insultes en public, de blesser quelqu’un ou de se jeter dans la vide. Ce sont essentiellement des pensées obsessionnelles car le patient ne passe que très exceptionnellement à l’acte.

1.2. Les compulsions

Il ne s’agit pas de représentation.

A la différence de l’obsession, la compulsion représente un comportement, un acte dicté par une idée obsédante. Le sujet, à partir d’un ordre intérieur ou d’une idée qui s’impose à lui de manière incoercible, réalise un acte immédiatement comme par exemple jeter ou toucher un objet, ne pas marcher sur les jointures d’un carrelage, faire des calculs…

1.3.Rituels et vérifications

Les rituels et les vérifications constituent les symptômes les plus visibles de la névrose obsessionnelle.

Les rituels obsessionnels sont des actes que le sujet se trouve contraint d’effectuer de manière répétée, tout en étant conscient de leur absurdité. Ces rituels portent sur des scènes banales de la vie quotidienne comme l’habillage, le coucher, la toilette. Le sujet peut être amené à demander à l’entourage de respecter, de participer aux rituels. Ils peuvent prendre un aspect sacralisé.

Les vérifications consistent à vérifier la réalisation d’un certain nombre d’actes élémentaires, comme par exemple aller voir si la porte d’entrée est bien fermée, vérifier la fermeture du gaz… Ces vérifications ont lieu des dizaines de fois par jour.

Les rituels et les vérifications sont là pour contrôler l’emprise des obsessions et des compulsions ; ce sont des défenses contre l’angoisse.

2.Le point de vue psychanalytique

2.1.Point de vue général

Freud a éclairé la compréhension de la névrose obsessionnelle à partir de l’observation de « l’homme aux rats » (1909). Ce patient avait des idées, des images obsédantes autour d’un supplice, celui de mettre un rat dans son propre anus ou celui de son père.

Selon la théorie freudienne, la névrose obsessionnelle est en rapport avec la problématique œdipienne qui ne serait pas résolue ce qui aurait pour conséquence une régression et une du patient au stade sadique anal. A ce stade, l’enfant d’environ deux ans acquiert normalement la propreté. C’est également à cette étape que l’enfant manifeste beaucoup d’agressivité envers sa mère. Quant tout se passe normalement, l’enfant acquière la propreté mais s’il ressent trop d’agressivité, il va se retenir au niveau des sphincters ; il s’agit pour lui d’exprimer une rébellion contre les consignes de propreté. Ici, l’enfant prend du plaisir à être dans cette dimension agressive.

2.2.Le caractère sadique anal

Le caractère sadique anal est constitué par la triade clinique suivante :

  • Parcimonie ou économie
  • Ordre ou ponctualité
  • Entêtement ou autoritarisme rigide

Cette triade a été mise en évidence par Freud pour qui ce caractère pathologique résulte de formations réactionnelles dressées contre les pulsions anales.

2.3.Les sources du caractère obsessionnel

Différentes pistes s’offrent à nous :

  • Hypothèse d’un caractère s’articulant autour de l’érotisme anal, de la rétention : on retrouve chez l’obsessionnel des difficultés à abandonner les objets, une tendance voire une attitude marquée autour du collectionnisme, une obstination et un entêtement.
  • Hypothèse s’orientant autour d’un caractère marqué contre l’érotisme anal : chez d’autres personnalités obsessionnelles on va retrouver une tendance à faire beaucoup de cadeaux, une résignation et une soumission.
  • Hypothèse d’un caractère s’orientant du coté du sadisme anal : les individus vont présenter une attitude de rejet, de cruauté et de lutte contre toute autorité.
  • A contrario, hypothèse s’orientant contre les tendances sadiques : les sujets vont être dans la sur propreté, la politesse, la bonté et le respect excessif.

2.4.Les mécanismes de défense en jeu

La psychanalyse a mis en évidence un certain nombre de mécanismes de défense repérables dans la vie de la personne obsessionnelle :

2.4.1.La formation réactionnelle

Il s’agit d’attitudes excessives et inverses aux contenus pulsionnels. Par exemple, une propreté ou une générosité trop excessive peut correspondre à un contenu pulsionnel inverse s’orientant du coté de la saleté ou du sadisme. Dans l’aspect excessif d’un comportement, le psychanalyste pense qu’il se manifeste un retour du refoulé.

2.4.2.L’isolation

Ici, une pensée ou un comportement est isolé de son contexte affectif. A ce mécanisme de défense s’associent fréquemment l’intellectualisation et la rationalisation.

2.4.3.Le déplacement

Le déplacement est le corolaire de l’isolation. La charge des affects est déplacée sur un objet tout à fait anodin.

2.4.4.L’annulation

Le sujet tente d’annuler par un acte ou par une pensée les ruminations obsédantes ou d’autres pensées douloureuses. Ce mécanisme de défense est beaucoup utilisé chez l’obsessionnel, notamment par les compulsions.

Le sujet obsessionnel aura des difficultés avec la sexualité, l’ambivalence des sentiments et à gérer la dimension agressive.

3.Evolution et traitement

Tous les auteurs insistent sur l’importance du traitement dès les premiers signes ; si un laps de temps est trop important entre l’apparition des symptômes et la mise en place du traitement, la symptomatologie peut se rigidifier.

L’évolution peut être favorable quand le sujet présente une personnalité relativement « souple » et lorsqu’il est impliqué dans un bon environnement social et professionnel.

L’évolution est également favorable lorsque le sujet possède des traits de personnalité hystérique (intérêt pour les autres et bonne capacité à exprimer ses émotions).

Le diagnostic est plus difficile quand le sujet a un système de défense trop rigide où qu’il possède beaucoup de symptômes (obsessions, compulsions, vérifications…). Parfois, lorsque le sujet est trop rigide, la question d’une évolution vers la schizophrénie se pose.

dimanche, mars 29 2009

La névrose phobique

phobie.jpg Crainte angoissante et injustifiée d'une situation, d'un objet ou de l'accomplissement d'une action.



1.Présentation et définition

La névrose phobique constitue une névrose où le symptôme principal est la phobie associée à une série de mécanismes de défense constituent des tentatives d’évitement de l’angoisse.

Les crises d’angoisse et de panique sont importantes. La phobie est différente de la peur dans laquelle il n’y a pas d’évitement. Ces crises apparaissent si le sujet est confronté à la situation phobogène. Elles se caractérisent par un malaise très intense dans lequel on retrouve des palpitations, des tremblements, de la transpiration, une sensation d’étranglement, de gène (sur le plan thoracique ou abdominal), des vertiges, une impression d’évanouissement, des frissons, une sensation de déréalisation, une perte des repères et de contrôle.

2.Etude descriptive des troubles phobiques

2.1.Définition de la phobie

La phobie se définie comme une crainte angoissante (reconnue comme excessive par le sujet) déclenché par un objet, une situation, une personne n’ayant par eux-mêmes aucun caractère objectivement dangereux. Même si le sujet reconnait que ses réactions sont excessives, il ne peut pas s’empêcher de prendre diverses mesures pour en pas être confronté à la situation ou à l’objet phobogène. C’est à ce prix que l’angoisse peut être tenue à distance. La phobie peut surgir de manière anticipatrice ; le fait d’y penser amène cette angoisse.

2.2.Les trois formes de phobies

2.2.1.L’agoraphobie

Elle concerne la peur de sortir dans les lieux publics (rue, magasin et moyen de transport). Le retentissement social de ce trouble peut être très important dans le sens où l’agoraphobe peut être amené à rester confiné chez lui. L’agoraphobie débute en fin d’adolescence. On retrouve dans l’enfance des patients des peurs comme la peur du noir, d’être seul et on peut retrouver une angoisse de séparation.

2.2.2.La phobie sociale

La phobie sociale désigne la peur des situations sociales et interpersonnelles (timidité excessive). Ces peurs sont liées aux relations sociales, peur persistante de situations dans lesquelles l’individu pourrait être observé par autrui et pourrait se conduire de façon embarrassante : peur de parler en public, de manger, de boire, d’écrire… en public. Le sujet anticipe cette situation ce qui provoque de l’anxiété. Il va tout faire pour éviter d’être confronté à cette situation.

2.2.3.Les phobies simples

Peurs spécifiques d’animaux, des endroits clos (claustrophobie), peurs archaïques (eau, orage…). Elles sont également appelées des peurs spécifiques.

C’est une peur persistante et intense déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique. Les peurs archaïques sont des peurs infantiles qui persistent à l’âge adulte. L’acrophobie est la peur des hauteurs avec des sensations de vertiges.

2.3.Les procédures d’évitement

Les phobies sont nécessairement liées à des procédés d’évitement systématiques accompagnés d’une anxiété anticipatoire. Pour conjurer l’angoisse, le phobique utilise trois catégories de procédés :

  • Les conduites d’évitement : le sujet évite la confrontation directe avec la situation phobogène (fuite).
  • Les conduites de rassurement, de réassurance : le sujet herche la présence d’un objet ou d’une personne lui permettant d’affronter la situation phobogène (objet contrephobique).
  • La fuite en avant : procédé présent dans les phobies sociales sous la forme par exemple d’hyperactivité.

2.4.Les traits de la personnalité phobique

Le trait dominant de la personnalité phobique est l’inhibition. A cette dernière s’associe l’émotivité, la timidité, la crainte de la sexualité, l’évitement du contact avec autrui alors que le désir d’un tel contact est réel.

On peut retrouver des éléments de la personnalité passive dépendante, c'est-à-dire une grande dépendance affective.

2.5.Psycho diagnostic différentiel

Le diagnostic de névrose phobique repose sur la présence au premier plan du symptôme phobique associé au mode d’évitement. Une symptomatologie hystérique ou obsessionnelle peut être présente au second plan.

La phobie est différente de la psychose dans laquelle la personne ne ressent pas le besoin d’entretenir des contacts avec autrui.

3.Le point de vue psychanalytique

Freud rapprochait la névrose hystérique de la névrose phobique qu’il nommait également « névrose d’angoisse ». Il les distinguait en parlant d’hystérie de conversion et d’hystérie d’angoisse. Ces deux formes névrotiques relèveraient selon lui d’une même problématique : il y aurait une origine sexuelle de l’angoisse issue du conflit œdipien (angoisse de castration). La différence porte sur les mécanismes de défense.

Dans la névrose phobique, l’angoisse, au lieu d’être convertie en innervation somatique est dérivée grâce aux mécanismes de projection et de déplacement sur un objet ou une situation phobogène.



Freud a apporté un éclairage important pour la compréhension de la névrose phobique à partir de l’analyse du cas du petit Hans. Selon Freud, la phobie des chevaux dont souffrait ce petit garçon était liée à un déplacement et à une projection de ses sentiments ambivalents à l’égard du père sur l’animal et correspondait, à un niveau inconscient, à une peur du père.

4.Le point de vue comportemental et cognitif

La thérapie comportementale est la plus efficace pour traiter les phobies. Cette thérapie s’appuie sur la théorie comportementale et cognitive. Les phobies sont vues comme des comportements mal adaptés, mal appris.

John Watson (1878 – 1958) est l’un des premiers à proposer une compréhension de l’origine des phobies. Il a réalisé une expérience avec Rayner au cours de laquelle il crée chez des bébés des réactions de peurs conditionnées.

Il met des bébés de 9 mois en présence de divers objets et de rats blancs. Spontanément, les bébés ne présentent aucune peur. Ces mêmes bébés sont vus 11 mois plus tard. Cette fois, la présentation des rats blancs est systématiquement associée à un bruit violent. Par la suite, dès que l’on présente les rats blancs aux bébés, ils ont peur. Cette peur persiste et se généralise à d’autres animaux blancs et aux objets de fourrure blanche.

Il en conclu que les conduites phobiques sont apprises sur le mode du conditionnement pavlovien et que les troubles émotionnels de l’adulte sont liés à des apprentissages et des conditionnements précoces autour des trois émotions principales : peur, colère et amour.

Il faut des motions importantes pour qu’il y ait conditionnement. Ce point de vue comportemental va donner lieu à des thérapies comportementales avec l’idée que le maintient de l’anxiété peut être renforcé par l’évitement de la situation anxiogène. Plus il y a évitement de la situation, plus il va y avoir soulagement chez le sujet qui est un renforçateur négatif de la phobie. Il ne eut y avoir suppression de la conduite phobique car le sujet ne se confronte pas à la situation phobogène.




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